门诊病历书写.docVIP

　　 　　第一篇 门诊病历书写 　　《规范门诊病历书写的通知》 　　淄博市第一医院门诊病历书写 　　关于加强门诊病历质量管理的通知 　　为进一步加强门诊诊疗工作质量，完善首诊负责制，同时也尽可能杜绝医疗纠纷，经研究决定即日起严格门诊病历书写规范，提高门诊病历质量。要求凡来院就诊的病人，一经刷卡诊疗过程必须详尽记录病历。门诊病历记录要求字迹清晰工整，内容要全面，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历记录可省略既往史。凡未按规定书写或直接未记录门诊病历的情况，每发现一次扣当事人壹佰元现金并扣科室当月考核分一分。请各临床科室认真执行。 　　该规定自下发之日起严格执行。门诊病历书写 　　门 诊 部 二○○九年二月十九日 　　第二篇 门诊病历书写 　　《门诊病历书写》 　　第三篇 门诊病历书写 　　《2013门诊病历书写规范》 　　第四篇 门诊病历书写 　　《门诊病历书写制度》 　　门诊病历书写制度 　　1、门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。 　　2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。 　　3、门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写就诊日期。 　　4、初诊病人病历中应包含五项内容主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中①病史应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。门诊病历书写 　　5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 　　6、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。 　　7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。门诊病历书写 　　8、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 　　9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 　　10、法定传染病应注明疫情报告情况。