质量监督申请书（五街镇至分水岭）.doc

PAGE PAGE 10 编号： 公路工程质量监督申请书 工程名称： 监督单位：南华县农村公路建设质量监督站 二O一四年十月三十日 附件 公1（FJG001）： 工程质量监督申请书 南华县农村公路工程建设质量监督站： 工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。 附表1：质量监督申请资料表 申请单位： 工程建设指挥部(公章) 二O一四年 月 日 附表1： 质量监督申请资料表 工程名称： 序号 项目 份数 1 工程概况一览表 基本情况一览表(BG002) 2 主要结构物工程一览表(BG003) 3 施工合同段一览表(BG004) 4 监理合同段一览表(BG005) 5 建设单位（项目法人）组织机构情况表(BG006) 6 监理单位人员情况表(BG007) 7 施工单位人员情况表(BG008) 8 建设程序审批文件 工可批复文件 9 初步设计批复文件 10 施工图设计批复文件 11 工程实体进度计划 12 监理单位有关文件 监理合同 13 监理单位资质证书 14 监理工作计划 15 监理人员资格证书 16 施工单位有关文件 施工承包合同 17 施工单位资质证书 18 主要人员资格证书 附表2 南华县（ ）项目基本情况一览表 项目名称 项目类型 通村路面硬化工程 建设单位 南华县交通运输局 设计单位 审批单位 批准文号 批准时间 项目立项 工可批复 初步设计审查 施工图设计批复 建设里程（km） 设计时速（km/h） 路基宽度（m） 桥隧比例（%） 工程概算（万元） 建安费（万元） 合同价（万元） 批准工期（月） 合同工期（月） （拟）开工时间 （拟）交工时间 桥梁工程 隧道工程 特大桥（座） 累计长度（m） 特长隧道（座） 累计长度（m） 大桥（座） 累计长度（m） 长隧道（座） 累计长度（m） 中桥（座） 累计长度（m） 中隧道（座） 累计长度（m） 短隧道（座） 累计长度（m） 合同段、施工、监理单位数量 施工合同段（个） 1 施工单位（家） 1 监理合同段（个） 1 监理单位（家） 1 联系人：周文虎 联系电话：0878-7224540 填报日期：2014年 月 日 附表3 南华县（ ）项目主要结构物工程一览表 项目名称： 序号 合同段 结构物名称 桩号 长度（m） 结构形式 工程主要技术特点、难点 注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息 联系人：周文虎 联系电话：0878-7224540 填报日期：2014年 月 日 附表4 南华县（ ）项目施工合同段一览表 项目名称： 序号 合同段 起止桩号 施工单位 项目经理 合同金额 （万元） 1 1 联系人：周文虎 联系电话：08787224540 填报日期：2014年 月 日 附表5 南华县（ ）项目监理合同段一览表 项目名称： 序号 合同段 监理单位 负责人 上岗监理人数 持部证人数 持省证人数 所管辖施工合同段 南华县交通运输局 联系人：周文虎 联系电话：0878-7224540 填报日期：2014年 月 日 附表6 建设单位组织机构情况表 项目名称： 建设单位（项目法人）名称 南华县农村公路