2020年新版门诊科室质量与安全指标管理标准.docx

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 门诊科室质量与安全目标考核标准 （总计100分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 20 分 3 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，每月召开一次小组会议体现全 面质量管理与持续改进，有记录。 1、缺科室质量管理小组及制度 1 2、科室质量存在冋题改进力度不够，相冋质量冋 题重复出现无改进扣 0.2分，无小组活动记录 0.2 3 2、挂号、划价、收费、取药等服务 窗口病人及家属等待时间w 10分： 发现一次超过10分钟 0.1 3 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班。 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 0.5 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 0.5 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 0.5 3 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、积极开展新技术、新业务工作培训 2、积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程 3、积极开展代表科室特色及水平的技术项目 3 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划 0.5 2、无“三基”培训落实记录 0.5 3、无“三基”操作考核记录 0.5 应 急 1、 急危重病人在5分钟内接诊 2、 门诊执行3色处方 及危重病人5分钟内不能接诊 门诊未用三色处方 1 0.1 医 疗 文 书 15分 2 1、 有门诊病历自查每月有记录 2、 有处方自查每月有记录 1、无病历自查情况记录 0.2 3、无处方自查记录 0.2 5 3、 门（急）诊病历书写规范，及时 4、 各种检查合理 5、 门诊设专家出诊表 6、 能开展多种形式的诊疗服务满足 患、者需 1、门诊病历合格》98%达不到1例 0.2 2、病历中的缺陷内容要在立即整改，不能及时整 改 0.2 医 疗 规 范 5 1、 有医疗规章制度，有诊疗常规 有技术操作规范，抢救室有相关制度 规范、抢救设备在正常使用状态，抢 救药品齐全 2、 规范执行首诊负责制 1、无医疗规章制度、诊疗常规 1 2、无抢救室无相关制度 0.5 3、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全 1 4、 不能执行首诊负责制 5、 抢救成功率 0.5 6 3、有合理使用抗生素的规范，按分 级原则用药，无越级用药。 1、缺合理使用抗生素的规范 0.5 2、 未按分级原则用药，有越级用药 3、 门诊抗菌药物使用率V 20%|增加1% 0.5 0.1  项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 医 疗 规 范 25 分 5 会诊医师应为中级职称以上人员在 24小时内完成（平诊）急诊会诊应在 10分钟内到现场 1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次 0.5 2、未按规定时间会诊 1 5 首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原 贝叽按科室流程规范要求，接诊做到 合理分流患者。首诊医师不能以任何 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病 情属其他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前，首诊医师要对患 者全面负责 1、未执行首诊医师负责制每一次 0.5 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次 1 3、危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相 关科室。不能按规定执行 0.2 4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者 的主要病情收住相应科室每人次 0.5 5 晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要 向值班护士说明去向，并携带通讯工 具，值班期间遇有重大抢救、突发事 件，即刻向上级医师、请示汇报。科 室建立医师交接班记录本，每班有记 录。（白班下午下班前要进行交班） 交接班有重点。 1、早8点未按时晨会交接班每一次 1 2、随意离岗1人次 1 3、交接班本存在漏交或漏接发现一次 0.2 4、值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现 1次 1 医 疗 安 全 10 分 5 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》 内容要求，洛实科室防范医疗纠纷及 事故发生的重要措施，制定科室《医 疗差错及事故处理制度》，建立医疗 差错及事故登记本，对发生的医疗差 错及事故要立即报告医务科。 抽查内容： 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理 程序每人次 0.5 1、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次 0.5 2、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记 每发生一次 0.5 3、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一 次 0.5 2 3、认真落实告知制度，充分尊重患 者权益? 未告知或对告知内容不全面，每人次 0.5 3 4、制疋科至急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明