门诊特殊疾病申请表教学提纲.doc

门诊特殊疾病申请表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表 姓名 年龄 单位名称 申请编号 社会保障号（身份证号）： 联系电话 申 请 病 种 附申请资料： 份 （单位或社区确认盖章） 年 月 日 医保局审批意见： 年 月 日 备 注 1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审） 2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。 德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表 姓名 年龄 单位名称 申请编号 社会保障号（身份证号）： 联系电话 申 请 病 种 附申请资料： 份 （单位或社区确认盖章） 年 月 日 医保局审批意见： 年 月 日 备 注 1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审） 2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。