门诊病历(产科)-医务部改上课讲义.doc

门诊病历(产科)-医务部改 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 产 科 门 诊 病 历 姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间 主诉： 现病史： 既往史： 过敏史：□否 □有 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 营养情况：是否存在营养风险：□否 □是（□较大手术前后 □禁食、禁水3天以上 □一月内体重下降5% □吞咽或咀嚼困难 □代谢性疾病（糖尿病、痛风） □肝、肾、心血管严重器质性疾病 □孕产妇 □其它： ），需营养会诊。 功能障碍：□无 □有（□感觉障碍 □言语障碍 □运动功能障碍），需康复会诊。 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒（使用辅助药物：□无 □有 剂量 ） 情绪/行为是否存在下列问题：□否 □是（□焦虑 □忧郁 □恐惧 □负疚 □过度担忧 □情绪高涨 □沉默寡言、目光呆滞 □经常哭泣 □行为怪异 □自我伤害/伤人行为 □交谈时目光回避、不自在 □临终前 □其它： ） 观察患者与家人/陪人的关系：□正常 □对家人/陪人感到恐惧 □对待患者态度粗暴或冷淡 家人对本次怀孕的态度：□高兴 □冷漠 □曾要求终止妊娠 □高度关注胎儿性别 特殊嗜好：□无 □有（□赌博 □吸烟： 年 支/日 □酗酒 年 两/日 □服用娱乐性用药/街头药物/过度使用处方药 具体： □酸 □甜 □辣 □肥甘 □其它： 对将接受医疗服务的经济忧虑：□无 □有 查体： 专科情况： 既往辅助检查记录： 初步诊断： 治疗、检查及结果：