问诊与医学验光表教学内容.doc

问诊与医学验光表 医学验光问诊项目 问诊员： 问诊时间： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 职业 联系电话 联系地址 屈光不正视力历史 视远 情况 症状年限: 1 年 □ 2 年 □ 3 年 □ 5年以上 □ 10年以上 □ 清晰程度: 好 □ 不好 □ 一般 □ 视近 情况 症状年限: 1 年 □ 2 年 □ 3 年 □ 5 年以上 □ 10 年以上 □ 疲劳程度: 无□ 疲劳□ 非常疲劳 □ 模糊□ 比较模糊□ 眼 病 史 高血压 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 青光眼 有□ 无□ 角膜炎 有□ 无□ 圆锥角膜 有□ 无□ 家族史 有□ 无□ 斜视 有□ 无□ 遮盖实验 动□ 基本不动□ 不动□ 配镜 目的 近用□ 看书□ 电视□ 电脑□ 室内工作□ 作业□ 其他： 远用□ 开车□ 运动□ 防护□ 户外工作□ 灰尘□ 其他： 视力矫正目标 清楚□ 舒适□ 训练□ 控制□ 防护□ 亮度□ 其他： 配 镜 史 框架 原镜 检测 □ 屈光度 矫正视力 瞳 距 镜片种类 镜框种类 R L 前倾角 标准□ 偏大□ 偏小□ 原镜眼距 标准□ 12mm□ 12mm□ 戴镜时间 年 镜片磨损 一般□ 较重□ 严重□ 隐形 原镜 检测 □ 屈光度 矫正视力 品牌 品种 有无干涩 R 有□ 无□ L 更换周期 日□ 周□ 月□ 季□ 半年□ 一年□ 一年以上□ 不定期□ 对原配镜店的评估 很满意□ 满意□ 不满意□ 一般□ 原配镜店 备注 注：1.以上数据结果为现在佩戴实际情况，不代表当时佩戴情况，与之前眼镜验配合格与否无关。 2.以上回答需准确、真实、若有虚假概不负责。 二、医学验光视力检查项目 裂隙灯检查 正 常 □ 角膜炎 □ 睑结膜炎 □ 虹膜炎 □ 白内障 □ 其 他 □ 眼压检查 R 眼底检查 正常 □ 异常 □ 视网膜对应 正常 □ 异常 □ L 注视性质 中心□ 旁中心□ 游走□ 角膜曲率 R 电脑测光 R L L 检影度数 R 综合测光 (MPMVA) R 矫 正 视 力 R L L L 主利眼测定 右眼 □ 左眼 □ 眼轴长度 mm 双眼矫正充分差异值 D 阅读距离 cm 眼位检查 显斜 □ 隐斜 □ 水平 □ 正常 □ 上下 □ 实际棱镜度数 △ AC/A值 调节力检测 相对调节 +： D -： D 同时视 检查 正常□ 异常描述： 调节幅度 异常□ 融像功能 正常□ 异常□ 立体视检查 良好□ 一般□ 差□ 色觉功能 色盲□ 色弱□ 正常□ 球镜 柱镜 轴位 矫正视力 棱镜 基底 瞳距 瞳高 下加光 最佳视 力处方 R: L: 生活处方 R: L: 近用处方 R: L: 训练 处方 □近 R: □远 L: 隐形处方 R: L: 专家建议 营 养： 补充Vc□ Vb□ Va□ 钙□ 蛋白质□ 辅助治疗： 购买抗疲劳药水□ 购买热疗仪□ 注意用眼时间□ 远方视力训练： 每天一次□ 每周一次□ 复查期限： 一周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□ 镜片要求：韧性□ 轻□ 硬度□ 抗紫外线□ 抗辐射□ 非球面□ 高清晰□ 抗冲击性□ 高折射率□ 镜架要求：轻□ 牢固□ 防过敏□ 弹簧腿□ 倾斜角□ 无框□ 半框□ 全框□ 特殊要求：定制□ 染色□ 偏光□ 增光□ 棱镜□ 变色□ 基弯□ 美薄加工□ 是否要去医院检查：是□ 否□ 配镜建议 顾客签字： 日期： 验光医生签字： 日期：