优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎会议纪要.pdf

优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎 专家会议纪要 拉米夫定是第一个批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类药物，已经积累了近 10 年的临 床应用和研究的经验，其长期治疗慢性乙型肝炎的研究和临床实践已进一步证实可以安全有 效地阻止病情进展、减少肝硬化和肝癌发生率。10 年来，我国学者在拉米夫定治疗慢性乙 型肝炎及其相关疾病方面积累了丰富的经验，先后制定和更新的《拉米夫定临床应用指导意 [1] [2] [3] 见》 、《拉米夫定临床应用专家共识》 ，以及《慢性乙型肝炎防治指南》 对于指导临床 医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用。实践证明，拉米夫定因具有疗效确切安 全、适用对象广泛、循证证据充分、应用经验丰富、效价之比合理等优势，同时其在儿童和 妊娠妇女中也有较多的临床验证 [4,5,6 ] 。因此，拉米夫定仍然是我国治疗慢性乙型肝炎的一 线选择和基础用药。由于慢性乙型肝炎具有可治性、难治性、进展性和复发性的特征，尽管 抗病毒治疗是根本和有效的治疗方法，但包括核苷（酸）类似物在内的所有抗病毒治疗药物 并不能彻底清除患者体内的乙型肝炎病毒，长期和有效抑制病毒复制仍然是当前的主要策略。 在拉米夫定长期抗病毒治疗的临床实践中，越来越多的证据证实，通过选择适合的患者，以 及根据患者的早期病毒学应答情况适当调整治疗的优化方案可提高拉米夫定的疗效和减少 耐药的发生，从而帮助患者长期受益。在此背景下，2008 年 10 月 24 日来自内地和香港的 部分肝病和传染病专家在上海就如何进一步提高拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效、预防和 减少耐药举行专题研讨会，与会专家结合有关研究结果和临床实践经验进行了深入地探讨。 形成了以下如何优化拉米夫定的治疗方案的意见，经部分专家修改和审核后于 2009 年 1 月 15 日提交到在上海由姚光弻教授和翁心华教授召集的专家会上进行集中审议。与会专家一 致认为当前提出优化拉米夫定的治疗措施具有重要意义，是对以往共识和指南中有关拉米夫 定治疗方案的完善和补充，具有必要性和可行性。 一、根据基线特征选择合适的患者 具有抗病毒治疗适应证的核苷（酸）类似物初治慢性乙型肝炎患者都可以选用拉米夫定 或其他合适的抗病毒药物治疗，但不同患者可能因选用的不同药物得到不同的疗效。在各项 [7] 实验室检测指标中，基线血清 ALT 水平和 HBV DNA 水平对患者疗效和预后有显著影响 。 研究证实，HBeAg 阳性患者经拉米夫定治疗 5 年的 HBeAg 血清转换率可达 35-65%，血清 转换率与治疗前 ALT 水平成相关，且在基线 ALT 水平超过 5×ULN 者中最高。一般认为， 1 基线 ALT 水平与免疫清除能力相关。抗 HBV 免疫清除反应较强的患者，对拉米夫定的抗 [8] 病毒作用应答更好 。一项对 85 例基线 ALT>5×ULN 的HBeAg 阴性患者的研究显示，拉米 夫定治疗 6-12 个月完全应答率可达 81%[9] （完全应答的定义是治疗后患者血清ALT 水平正 常、HBV DNA 降低至PCR 法检测不到的水平，且 HBeAg 阳性者发生HBeAg 血清转换[10] ）。 Chae等对HBeAg 阳性患者的性别、感染时间、基线HBV DNA和ALT水平与拉米夫定治 疗后病毒学突破的相关性研究结果显示，基线HBV DNA水平与病毒学突破最为相关。HBeAg 阳性患者中，基线HBV DNA水平≤6.6 log 拷贝/mL 的患者者在治疗1年、2年时的病毒学突破 发生率分别为6.7%, 18%；而>6.6 log 拷贝/mL者则分别为19%, 45%[11] 。 Seng-Gee Lim 及 Edward Gane 等的研究结果显示，对于基线 ALT ≥2 倍正常值上限， 且HBV DNA<109 拷贝/mL 的HBeAg 阳性患者，以及基线HBV DNA<107 拷贝/mL