幼儿园学生健康登记卡承诺书.pdf

幼儿园学生健康登记卡 建卡学校： _________________ 填卡时间： 2020 年 ____月____ 日 学生姓名： _______________ 性别： ______ 出生年月： ________________ 班级： _________________户籍地 :_______________家长电话： ______________________ 现居住地址： _________________________________________________________________ 家庭全部成 是否有发烧、 是否经过或 是否经过确 是否经过连 备注 员姓名 干咳等状况 者接触过湖 诊病例超过 续 14 天居家 北、温州等重 100 人的设区 观察 点疫情防控 市 地区 说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。 承诺书 为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生健康平安，我和我的孩子作出以 下承诺： 我们全体家庭成员，已于 __ 月 __ 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到 了 14 天，此前没有去过湖北、广州、温州等重点防控地区，没有接触湖北、广州、温州等 重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。 （若无异议，请学生 的监护人将上述承诺内容写在横线区域。 ） ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ 承诺人签名： _____________ 学生签名： _______________ 日期： ___________________