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医疗机构停业(歇业)申请书
医疗机构名称: ( 章)
登 记 号:
(医疗机构代码)
法 定 代 表 人:
( 主要负责人 )
申请日期
批准文号 字( ) 第 号
滨州市卫生和计划生育委员会制
医疗机构地址 开业时间
诊疗科目
申请停业 (歇业)
期 限
停业(歇业)原
因
法定代表人(主要负责人)签字: 年 月 日
联系人 联系电话
上级主管部门
签署意见
年 月 日 (章)
科室审批意见
签字: 年 月 日 (章)
委分管领导意见
签字: 年 月 日 (章)
委主要负责人审
批意见
签字: 年 月 日 (章)
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