死亡病历书写范文.docVIP

　　 　　第一篇 死亡病历书写范文 　　《死亡病历书写基本要求》 　　《死亡病历书写基本要求》 　　一、基本要求 　　1、首页要求 主要诊断导致死亡的疾病名称并发症 次要诊断同时伴有的疾病诊断 举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克 次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变 举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭 次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡 举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭 次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血 　　2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 　　3、入院记录按照要求书写 　　4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。 　　5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。 　　6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。 　　7、辅助检查应有死亡直线心电图。 　　8、死亡患者此次住院的门诊病历。 　　9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。 　　二、入院24小时内死亡病历要求 　　1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。 　　2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 　　3、病程记录首次病程记录、抢救记录。 　　4、死亡病案讨论记录。 　　第二篇 死亡病历书写范文 　　《各科病历书写范文》 　　各科病历书写范文 　　疯狂的人 　　----病案书写 　　病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 　　----第一节 病案书写的一般要求及注意点 　　1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 　　2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 　　3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 　　4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 　　5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 　　6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 　　7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。 　　8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用