常见内科危重病人的护理常规 课件.ppt

危重病人护理常规 阜康市人民医院 ICU 王玮琼 内容提纲 一、护理常规 二、观察要点 三、掌握危重病人病情的思维技巧 护理常规： 1 、谵妄，烦躁不安者加床档防止坠床。 2 、饮食按医嘱，必要时鼻饲，给予足够的营养及水分，药片、药丸需碾 碎给予。 3 、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的情况。 4 、保持呼吸道通畅，及时吸痰，并给予氧气吸入。 5 、每日给予口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，如有假牙应取下。 6 、保持皮肤清洁，床单干净平整，定时翻身拍背，防止压疮的发生，帮 助病人肢体处于功能位。 7 、注意保暖，防止烫伤，准确记录 24 小时出入量，必要时做特护记录。 8 、保持导尿管通畅，尿袋每两周更换一次，防止泌尿系感染。 9 、保证营养摄入，保持大便通畅。 10 、如两眼不能闭合时，应用凡士林纱布盖眼，防止眼角膜损伤。 ? 约束带的使用： ? 1 、谨慎，要符合约束适应症，取得家属同意，目 的是防止发生意外，而不是惩罚病人的手段。 ? 2 、每 15 — 30 分钟观察一次局部皮肤情况和约束 的松紧度及约束效果，每 2 小时活动肢体或放松一 次。 ? 3 、不能过于相信患者的“承诺”。 ? 4 、约束带不要太长。 ? 5 、约束方式要恰当。 卧位 名称 特点及原理 主要适用人群 禁忌症 备注 仰卧位 1 、重力对循环系统的作用减少，回心 血量增加。 2 、对呼吸系统：纵隔压迫肺组织，同 时心脏、膈肌的压迫，肺容量减少，顺 应性降低。 循环血量不足 休克 右心衰竭 肺水肿 颅内压增高 呼吸功能障碍 肥胖 半卧位 1 、有利于食物通过幽门进入小肠，减 少胃内潴留，从而减少返流和误吸。 2 、膈肌下降，减少呼吸时阻力，增加 吸气肺扩张时胸膜腔内负压，有利于肺 扩张，改善肺通气。 3 、有效预防 VAP 的发生。 心肺疾病引起的呼 吸困难 机械通气 颅内高压 腹腔手术 头面部手术后 低心脏指数 低血压 外伤性脑损害 医嘱规定禁忌症等 俯卧位 1 、俯卧位时，纵隔邻近胸骨，它对背 侧肺组织压力作用消失。 ARDS 各种原因引起的急 性肺损伤 休克 颅内高压 急性出血 复合伤 脊柱不稳定 怀孕 腹部手术 气管插管脱落 4h 仰卧→ 4h 俯 卧→ 4h 仰卧 4h 仰卧→ 2h 俯 卧→ 4h 仰卧 侧卧位 1 、可防止意识不清患者误吸 2 、采用左侧还是右侧，要根据病人肺 部情况与血液动力学稳定性有关 单侧肺部疾病 肺炎、肺不张：禁患侧 卧位 肺脓肿、肺气胸：禁健 侧卧位 避免加重肺不张 预防肺过度通气 防止引流物堵塞 健侧 发热如何处理： ? 吸收热：一般在 38 度以下，加强生活护理， 无需特殊处理。 ? 感染热：应用抗生素治疗。 ? 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精 擦浴、头置冰帽或冰袋。 血压如何观察 ： 影响血压增高干扰因素： ? 呕吐、舌后坠时气道受阻 ? 尿潴留而导致的膀胱内压上升 ? 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 ★ 排除以上因素血压仍升高为病情因素 尿液的观察 ? 量：多尿、少尿、无尿 ? 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白 尿呈酱油色或浓红茶色。脓尿呈白色浑浊 状，乳糜尿呈乳白色。 ? 透明度：尿中有红细胞、脓细胞以及大量 上皮细胞等可出现尿液浑浊。 ? 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染。 瞳孔的变化： 双侧瞳孔时大时小不定 脑干损伤 一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝 瞳孔大小 ? 正常瞳孔直径为 2 — 5mm ，两侧等大等圆， 对光反射灵敏。 ? 生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧 差别一般小于 0.25mm 。 ? 瞳孔大于 5mm 为散大，小于 2mm 为缩小。 意识障碍分类 ? 嗜睡： 患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能 正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。 ? 意识模糊： 表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、