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医院医疗核心制度执行评价标准(2016版) 一、结构面评价 项目 基本条款 评核标准 考评方式 评核结果 1. ★1.1明确各委员会的组织架构、组织章程、 1. 各委员会架构清晰，制定明确组织章程； 1. 查阅控股医院质量管理组织建设。 医院 单位及人员分工、任务、职责、权限。 2. 各委员会所有委员名单、分工表及职责； 2. 查台账（医院公告的各质量委员会 质量 （ ） 3. 各委员会运转有序，有详实资料，有专 红头文件。 核心条款 组织 责人员依据医院拟定之关键议题与优先 3. 查阅控股医院质量管理相关委员会 与管 级，协调、推动及执行全院品管及病人安 组织章程。 理 全计划，持续运作并定期检讨改善，且有 4. 查阅质量管理相关委员会成员名 纪录； 单。 4. 依不同层级分类、医品及病安之需求， 5. 查阅质量管理相关委员会成员对应 制定教育训练计划与方案，并建立评估成 职责、制度、任务、监测指标。 效机制，确实执行及检讨改善； 6. 查阅医疗质量管理相关委员会会议 5. 全体员工积极参与品质改善活动； 记录。 6. 分析影响病人安全的要因，拟订改善对 7. 组织调整规章修正之公告相关数 策，确实执行及查核成效。 据。 评分标准: 8. 查阅医疗质量管理相关委员会教育 合 格:满足1-3项; 训练签名、记录。 良 好:满足1-4项; 9. 查阅医疗质量管理年度相关工作计 优 秀:满足1-6项; 划。 1.2各委员会定期开会，会议形成决议、交办、 1. 各委员会健全会议制度，依其组织章程 1. 查阅控股医院与医疗质量管理相关 追踪、改善机制；各委员会对相关医疗核 建置每月、或每季、或半年进行一次的开 委员会会议记录。 心制度监测指标有监测与管理活动资料。 会频率，明确会议召集人、记录人、会议 2. 查阅近六个月质改活动记录(照片 1 代理人制度； 档或QCC档案)。 2. 形成会议有决议、有交办追踪、整改计 3. 各委员会指标月报表。 划落实的会议机制； 4. 现场检查质改佐证资料。 3. 各委员会有医疗核心制度执行成效监测 指标，依监测计划执行监测资料完整。 评分标准: 格:满足1项; 良