416患者自行拔管不良事件案例分析.pptVIP

(4.16 患者自行拔管）不 良事件案例分析 基本资料 病人基本情况介绍： 骨二科 09 床，田惠珍 ， 女， 81 岁 诊断：左股骨颈骨折，因 “ 跌伤致 左髋部疼痛，活动受限 2 个月余于 2017 年 04 月 09 日入院。 既往病史：脑梗塞、脑萎缩。 事件经过 患者于 2017 年 4 月 14 日行 “左侧半髋置换术”术后 1 天 病人情绪不稳，时有烦躁不 安，于 4 月 16 日 7:00 时病人自 行拔出左大腿术区留置负压 球引流管。立即查看术区引 流管完整，敷料干燥，及时 报告值班医生进行查看后给 予伤口处理。 不良事件原因 1 、精神差， 时有躁动不 安，不配合。 2 、伤口疼 痛，紧张， 舒适度差。 3 、无法与 医护人员 有效沟通。 4 、不能耐受 管路带来的 不便而自行 拔管 5 、患者及家属 不重视管路的 重要性，不按 医务人员的要 求合理固定管 路。 一、患者因素 1 、护士对患者安 全管道防范意识 缺失； 2 、未给予及时使 用约束带，警示 标识，以致导致 患者拔出管道；