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入住协议书模板
篇一:入住协议
忻府区新建路办事处老年福利服务中心入住协议书
甲方:忻府区新建路办事处老年福利服务中心
乙方:
忻府区新建路办事处老年福利服务中心是政府批准成立 的休闲、娱乐、康复、养老、临终关怀为一体的养老机构, 为了避免不必要的纠纷,甲、乙双方在平等自愿的前提下达 成如下协议:
一:甲方向乙方提供基本生活条件及服务项目 ;
房间类型:
单间、双人间、三人以上间。
护理等级和护理内容:
自理老人
身体健康状况良好,个人生活不需他人帮助。
能到餐厅就餐。
能按要求整理个人衣物。
能参加集体活动。
介助老人(一类)
肢体轻度丧失功能,日常生活基本自理者。
年老体弱患有多种器质性疾病,症状较轻者。
衣食起居日常生活需提供一般公共服务者 (清扫整理房
间,洗涤床上用品)。
介助老人(二类)
在护理人员的指导下饮食,起居能处理者。
在护理人员的督促或帮助下,大小便能处理者。
肢体功能中等障碍生活规律有时失常, 处理生活有一定
困难者。
患有严重疾病(高血压、肺原性心脏病、心率失常、脑 血管意外 等)病情比较稳定,但日间生活需予以帮助者。
患有多种慢性疾病,不宜多活动者或体质情况尚可, 年
龄80岁以上者
患有轻度痴呆症、弱智、无危害精神病史者。
介护老人(一类)
思维能力有严重障碍,言行不能自控及大小便轻度不能 自控者。
饮食起居有部分困难需护理员给予协助者。
视觉模糊不清或肢体功能障碍行动稍有困难者。
患有两种以上较重器质性疾病行动困难者。
体质情况尚可,90岁以上年龄者。
精神上有轻度障碍或患有老年痴呆症者。
介护老人(二类)
思维能力严重障碍,完全不能自控和处理大小便者。
因各种原因长期卧床不起不能下地行走者。
不能处理饮食,一日三餐需护理人员帮助者。
患有严重疾病(高血压、肺原性心脏病、心率失常、脑 血管意外
等)。病情正处于活动期必须绝对卧床者。
病情危重,生命体征不稳定,随时会出现病情变化而需 要密切观察或监护抢救治疗者。
双目失明或肢体残疾, 功能严重丧失,生活需特殊照顾 者。
因特殊原因须特护者。
入院者及其家属要求提咼护理等级, 在生活上和医疗服
务等方面给予特殊照顾者。
收费项目;
1:应急金;1000元/人,代办费300元(可选),合同解 除后退给乙方。
:床位费:单间/包间:1080元/月 双人间540元/月 三 人以上间360元/月。
:伙食费:360元/月。
:服务费:130元/月。
护理费:介助:350元/月、介护450元/月、特级护理费
550元/月、临终关怀 100元/天。
5:采暖费150元/月;
6:洗理费20元/月。
:百岁老人、省级劳模在同等基础上每月优惠 100元。
:老人因病或其他原因需暂离中心,未办理退住手续期
间,只收取相应天数的床位费。
服务项目
娱乐服务:中心所有文体娱乐设施均为开放式。 膳食服务:
提供每日三餐饮食。
二:根据甲、乙双方协议,承担责任,履行义务。
甲方;
:根据交付金额安排房间: 楼房
:根据护理等级安排护理人员。
3:家属说明不可以独自外出的老人在入住期间走失,甲 方承担相应的责任。
乙方:
:提前缴清各种费用:床位费元,伙食费360元,服务 费元,
护理费 元,洗理费20元,采暖费 元,(冬季6个月)合
计 元。逾期未交足费用的,甲方将终止为乙方服务。
:根据乙方健康状况住房及护理等级并按月缴纳调整后 的各种费用。3 :乙方有事外出应书面形式向甲方请假,并 和家属联系,经家属同
意后,方可离开否则一切后果自负。 4:乙方提前解除
协议或请假外出应缴床位费、采暖费。护理费、
伙食费以实际天数计算。
本协议一式二份,经双方签字后生效。 本协议补充协议
具有同等
法律效应。
甲方:忻府区新建路办事处老年福利服务中心
电话:2136856
乙方赡养人:(签章) 电话:
2012年 月曰
声明
忻府区新建路办事处老年福利服务中心:
因乙方患病伴有多种并发症,健康状况差,行动不便,家 中无人照顾,自愿入住甲方,并与甲方达成协议,在乙方入 住期间,病情加重、意外摔伤、突然死亡,乙方、乙方赡养 人、声明人不与甲方发生任何纠纷。老人生病期间,由声明 人提供所需药品以及医疗手段,在治疗期间一切医疗结果由 声明人承担全部责任。乙方使用电器、灶具等水、电、气设 备引发事故所造成的损失,全部由乙方负责赔偿。
本声明一经签署,法律效应即时生效
声明人:(签章)
2012年 月曰
篇二:入住协议书(带封面)
编号:
湖北中医药大学
大学生创业基地入驻协议书
湖北中医药大学学生工作部
年 月
湖北中医药大学大学生创业基地入驻协议书
甲方:湖北中医药大学
乙方:3Q信息科技有限责任公司
根据国家鼓励、支持大学生自主创业的相关政策及《中华 人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定
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