呼吸系统疾病的诊治思维 北京协和医院呼吸科.ppt

呼吸系统疾病体检注意事项 ? 既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外 表现。 如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病 可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感 神经节表现为 Horner 综合征。 ? 既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏 废。 如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就 能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变， 而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。 常见肺部疾病物理检查的结果 疾病 体征 胸腔积液 肺实变 气胸 肺不张 支气管痉挛 肺纤维化 纵隔移位 对侧移位 无 对侧移位 患侧移位 无 无 ? 胸壁运动 减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低 ? 语音震颤 无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱 ? 叩诊 浊 浊 鼓 浊 正常 正常 ? 呼吸音 积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺 ? 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音 ? 附加音 无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音 胸膜摩擦音 ? 听觉语音 积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常 上方增强伴 管羊鸣音及 支气管羊鸣音 胸耳语音 实验室和辅助检查 ? 血常规检查 ： ? 嗜酸性粒细胞计数 ：增加提示过敏性或寄生 虫疾病可能； ? 血清学抗体 ：病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌； ? 血管紧张素转换酶（ ACE ） ：结节病 ? 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ） ：韦格纳肉 芽肿。 痰液检查 ? 合格痰标本： 充分漱口后咯出深部痰，涂片 在低倍镜视野下上皮细胞 <10 个，白细胞 >25 个或白细胞 / 上皮细胞 >2.5 为合格痰标本，当 定量培养菌量≥ 10 7 cfu/ml 可判定为致病菌。 ? 痰癌细胞检查： 50% 以上的肺癌可明确诊断， 中心型肺癌（常为小细胞肺癌、鳞癌）痰检 的阳性率较周围性肺癌（常为腺癌）高。 胸液检查 ? 明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的 基础。 Light 标准：符合以下一个或一个以上标准的为渗出 液：①胸液蛋白与血清蛋白的比值大于 0.5 ；②胸液 LDH 与血清 LDH 的比值大于 0.6 ；③胸液 LDH 大于正常 血清 LDH 的 2/3 上限。该标准敏感性、特异性均大于 99 ％。 ? 发现胸腔积液后如何明确胸液病因，是诊断 的关键。 影像学检查（一） ? 胸部 X 检查 ? 胸部 CT 检查 ：对发现肺内微小病变、淋巴结 肿大、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域 的病变优于常规胸片。 ? 磁共振成像（ MRI ） ：主要用于胸部血管、锁 骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。 影像学检查（二） ? 核素显像 ：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓 塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血 管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。 ? 超声波检查 ：可判定胸膜疾病和贴近胸壁的 肺内病变内是液性还是实体，还用于胸腔积 液的穿刺定位。 呼吸系统疾病的诊治思维 北京协和医院呼吸科 临床医师应有科学的思维 ? 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症 是如此 , 疑难的病症更是这样。 ? 临床思维两大要素：一是 临床实践 ，通过问诊、体检 和进行实验室检查 , 细致而周密地发现问题、分析问 题、解决问题并不断提出深层次问题；二是 科学思维 ， 即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思 维过程，在此基础