ICU常见病的护理诊断和护理措施.pdfVIP

上消化道出血 P1 有窒息的危险 与呕吐有关 I1-1 观察生命体征和呕吐情况，有无窒息先兆。 I1-2 绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物反流。 I1-3 病人大量出血，及时通知医生处理。 I1-4床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 P2 潜在并发症：失血性休克 与出血量大导致血容量不足有关 I2-1 失血性休克：表现为血压下降和脉压差缩小；脉搏的改变是观 察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢； I2-2 观察呕血、便血性质和量：消化道出血量达50～70ml 以上，可 出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血部位在幽门以上可出现呕血，反 复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。 I2-3 观察尿量：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正 确观察24 h 出入量。 I2-4 观察神志、四肢情况：患者可出现眩晕、眼花、口渴、烦躁不 安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 I2-5 建立两条及以上静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴 速要快。 I2-6 出血期间绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血 引起窒息；做好口腔护理、皮肤护理、心理护理。 P3 有再次出血的危险 I3 观察有无再出血迹象：:如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为 暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。 P4营养失调：低于机体需要量 与出血期禁食有关 I4饮食护理： I4-1严重呕血或明显出血时，必须禁食，遵医嘱静脉使用静脉营养。 I4-2 稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生 冷、辛辣等刺激性食物。 I4-3禁烟、酒、浓茶和咖啡。 P5活动无耐力 与血容量减少有关 I5-1环境：提供安静舒适的环境，注意保暖。 I5-2生活护理：协助病人日常基本生活。 I5-3休息与睡眠：卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 重症胰腺炎 P1疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 I1-1休息：绝对卧床，以降低机体代谢率。 I1-2饮食：禁饮食，胃肠减压。 I1-3疼痛护理：腹痛难忍，予止痛剂。 I1-4心理护理：放松心情，以免加重疼痛感。 P2有体液不足的危险 与炎性渗出、呕吐、禁食、胃肠减压有关 I2-1 胃肠减压引流液观察：呕吐物的量及性质，胃肠减压引流量及 性质。 I2-2皮肤状况：观察患者皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程 度。 I2-3 24h 出入量记录，作为补液的依据。 I2-4 维持水电解质平衡，建立2 条以上的静脉通道，遵医嘱予补液。 I2-5 防低血容量性休克。 P3 潜在并发症 急性肾衰竭、心功能不全、DIC 等 I3-1 病情观察（呼吸、血气、辅助呼吸）：密切观察患者呼吸形态， 根据病情，监测血气；出现严重呼吸困难及缺氧症状时，给予气管插 管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好管道护理， I3-2 出入量记录：尿量、24h 出入量。 P4 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 I4-1 监测：体温和血WBC，体温超过38.5 予降温、补液。 I4-2 用药：抗生素、生长抑素等。 I4-3 口腔、皮肤护理。 脑出血 P1 潜在并发症：脑疝 I1-1 生命体征：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，发现异常立 即报告医师，并进行紧急处理。 I1-2 用药：建立静脉通路，遵医嘱应用脱水药物。 I1-3 卧位：给予取头高位，有利颈静脉回流，减轻颅内淤血，缓解 颅内压。但昏迷脑疝患者宜给予平卧头侧位，保持呼吸道通畅，定时 清除呼吸道分泌物，防止误吸及窒息。 I1-4 基础护理：昏迷者保护角膜，做好口腔护理、泌尿系统护理和 褥疮护理，防止发生各种并发症。 I1-5 安全护理：昏迷、躁动不安者给予加床挡、应用保护具，以防 自伤或坠床等意外发生。 P2头痛 与颅内压增高有关 I2-1卧位：卧床休息，头部制动。 I2-2用药：遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 P3有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关 I3-1休息：绝对卧床休息2-4周，太高床头15°-30°，平卧位时头 偏向一侧或侧卧位，清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。 I3-2 生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富 流质或