危重患者的病情观察和记录课件.ppt

危重患者的病情 观察和记录 观察是连续的，因为病情变化是 动态的、发展的，要求护士有扎 实的医学知识与丰富的临床经验 去观察病情。观察又是一项系统 工程，从体征到症状，从躯体到 心理都要观察。这样才能及时准 确地给医生提供第一手资料，使 病人尽早得到正确的诊断、治疗 和护理，同时也有利于整体护理 的实施和提高护理质量。 意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提 供相应的治疗和护理措施，促进病人康复 。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 一、病情观察的方法 发 育 与 体 型 饮 食 与 营 养 状 态 面 容 与 表 情 体 位 姿 势 与 步 态 皮 肤 与 黏 膜 呕 吐 物 排 泄 物 一般情况的观察： 1 、发育与体形 正常发育与遗传、内分泌、营 养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。 正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两 上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长 度。 1 2 、饮食与营养状态 应注意观察病人的 食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有 无特殊嗜好或偏食等情况。 营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下 脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般 分为良好、中等和不良三个等级描述。 3 、面容与表情 疾病可使人的表情与面 容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面 容与表情。 急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇 疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎， 疟疾等病人。 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白， 目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。 2 病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于 大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎 等病人。 4 、体位 指身体在卧位时所处的 状态，可分为自主体位、被动体位 、强迫体位三种。 3 5 、姿势与步态 步态指走动时所 表现的姿态。 常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭 步）、醉酒步态、慌张步态、间歇 性跛行、剪刀步态、共济失调步态 等。 4 6 、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾 病的一种表现。应注意观察其颜色、温 度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮 疹、皮下结节、囊肿等情况。 贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面颊、鼻尖等部位发绀。 休克病人皮肤湿冷 心性水肿，多表现为下肢水肿。 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 7 、呕吐物 应注意呕吐物的性状、色、量 味。剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质 紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。 5 8 、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等， 注意观察量、色味、性状。 血 压 脉 搏 体 温 呼 吸 三、生命体征的观察 生命体征是 T 、 P 、 R 、 BP 等总称。是机体 内活动的客观反映，是衡量机体身心状 况的可靠指标。 1 、体温的变化 正常体温口腔稳定为 37℃，直肠温度为37.5 ℃，腋下温度为 36.5 ℃。体温超过正常范围称体温过高， 又称发热。体温低于 35 ℃以下称体温过 低。 6 2 、脉搏的变化 安静状态下脉率为 60- 100 次 / 分；跳动均匀规则，间隔时间相 等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频 率、节律和强弱。 7 3 、呼吸的变化 安静状态下呼吸频 率为 16-20 次 / 分，节律规则，呼吸 运动均匀无声且不费力，呼吸与脉 搏的比例为 1 ： 4 。男性及儿童以腹 式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 。注意观察呼吸的频率、深浅、节 律和呼吸的声音。 8 4 、血压的变化 正常的收缩压为 90-139mmHg ，舒张压 60-89mmHg ，脉 压 30-40mmHg 。 9 嗜 睡 意识 模糊 昏 睡 昏 迷 10 三、意识状态的观察 1 、嗜睡 最轻的意识障碍。持续睡眠状 态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒 后能正确简单回答问题，但反应迟钝 ，刺激去除后又很快入睡。 2 、意识模糊 表现为思维和语言不连贯 ，对时间、地点、人物的定向完全 部分发生障碍，可能有错觉、幻 觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 3 、昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒。压迫 眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒