下肢深静脉血栓的护理查房[文字可编辑].ppt

下肢深静脉血栓的护理查 房 查房者：蒋福云 参加人员：外科综合病房全体人员 内容提要 ? 下肢静脉血栓形成的相关知识回顾 ? 病例介绍 ? 护理诊断 ? 护理措施及预期目标 ? 讨论及补充 ? 护士长总结 蒋福云 — 病例介绍 患者，男性， 76 岁，因左下肢肿胀疼痛 4 天加重伴跛行 2 天于 2013 年 10 月 7 日入住我 科。查体：体温 37.4 ℃，脉搏： 94 次 / 分，血压： 108/70mmHg ，呼吸： 19 次 / 分， 身体消瘦，营养稍差，急性面容 ，神志清楚，精神尚可，查体合作，问答切题， 全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍 粗，未闻及干湿性啰音。心音（ - ），专科情况： 左下肢膝部以下肿胀明显，皮肤 颜色呈暗红色，肢体呈凹陷性水肿，皮温高，压痛明显，活动受限，皮肤张力较 高， 四肢肌力、肌张力正常。反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 辅助检查：门急诊 B 超提示 左侧下肢深静脉完全性栓塞；左足背动脉多发粥样斑块 形成。 既往有 “腰椎间盘突出“、”左肾结石行左肾切除术” 史。入院诊断： 1 、 左下肢深静脉栓塞性脉管炎； 2 、左足背动脉粥样变； 3 、腰椎间盘突出。入院相 关治疗措施：予患者告病重，给予血栓通通脉活络，予 20% 甘露醇脱水，促水肿 消退，予低分子肝素钙抗凝，预防血栓再次形成；水溶性维生素促进机体功能恢 复；苦碟子活血化瘀，促水肿消退。护理上：嘱患者卧床休息，患肢制动抬高约 30 °，禁止按摩患者，禁止膝下垫枕等措施。 10 月 8 日 患者左下肢肿胀稍减退，生命体征平稳，抽血结果回报：血常规示：中性 粒细胞比率 85.1% ，淋巴细胞比率 7.9% ，红细胞 3.45*10 12 /L ，血红蛋白 94g/L ， 血象偏高，暂不予抗生素治疗；凝血功能正常， D- 二聚体 34.7g/l, 稍增高，可能 存在活动性血栓形成；肌钙 +AFP+CEA: 超敏肌钙蛋白 34.43pg/ml ， CEA86.77 ， CEA 增高提示可能存在消化道肿瘤，患者胸片结果提示：右上肺及双下肺感染性 病变。患者继续予以抗凝、活血化瘀、脱水等对症支持治疗。 10 月 9 日 患者左下肢肿胀疼痛较前缓解，无明显咳嗽咳痰，心脏彩超结果提示：二 三尖瓣返流（轻度），治疗方案同前。 护理诊断 ? 蒋福云提出： 有肺栓塞的危险 --- 与栓子脱落引起肺动 静脉栓塞有关 有肺栓塞的危险 --- 与栓子脱落引起肺动静脉栓塞 有关 ? 蒋福云提出：有出血的危险 --- 与使用溶栓治疗有关 疼 ? 鲁志江提出：疼痛 --- 与下肢深静脉血栓形成所致水肿 有关 ? 雷芳琼提出：感染可能 --- 与下肢深静脉血栓形成局部 回流受阻有关 ? 石静提出：有皮肤完整性受损的危险 --- 与长期卧床、 营养差、皮肤水肿有关 ? 蒋福云提出：营养失调 - 低于机体需要量 --- 与患者进食 少有关 护理措施及效果评价 有肺栓塞的危险 --- 与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 ① 绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静 脉输液。 ② 告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉 血栓再形成，并禁烟酒； ③ 严密观察病情，若发现患者有咳嗽、 胸闷 、 胸痛 、口 唇紫绀、 咯血（肺梗塞三联征） 等应引起高度重视， 并及时报告医生。 患者未发生肺动脉静脉栓塞 有出血的危险 --- 与使用溶栓治疗有关 ① 溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能， 以确定停药时间。 ② 溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、 皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时 间，使用软毛牙刷和温水刷牙或不刷牙，观察大小便 的颜色，如有黑便、血尿时应及时报告医生； ③ 准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗，每 次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为 10 分钟，以免引起皮下紫斑。 患者暂未出现出血现象 以 免 引起皮下紫斑。 感染可能 --- 与下肢深静脉血栓形成局部回流受阻有关 ① 每日固定测量双下肢于同一平面周长并记录，观察皮 温及足背动脉博动情况，如周径加大、皮温逐渐升高、 双侧肢体感觉差异大时应即报告医生； ② 禁忌在患肢注射或穿刺。 患者患肢未发生感染 疼痛 --- 与下肢深静脉血栓形成所致水肿有关 ① 上半身抬高 15 °，下肢抬高 25 °，膝关节屈曲 15 °。 这种体位能使髂股静脉呈松弛不受