中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识浅析.ppt

《中国成人慢性肾脏病合并 结核病管理专家共识》浅析 2017 年 8 月 贵州省肿瘤医院 目录 ? 一、背景摘要 ? 二、结核病概况 ? 三、诊断方法 ? 四、治疗方法 ? 五、展望未来 问题 ? 一、为什么最近很重视结核病？ ? 二、血液透析患者比普通人风险更大的原因是什么？ ? 三、吡嗪酰胺为什么是治疗的核心药物？ ? 四、血液透析患者合并结核病有哪些特殊之处？ ? 五、血液透析患者结核病如何用药？ ? 六、结核病为什么用药时间这么长？ 背景摘要 ? 尽管世界范围内结核病的死亡人数在 2000 年至 2015 年间下降了 22 ％，但它仍然是人 类最大的传染性杀手，在所有致死疾病中排名前十。 2016 年世界卫生组织全球结核 病报告中提到， 2015 年新增 1040 万结核病病例， 140 万人死于结核病。结核病与艾 滋病的共同作用值得引起重视，据估计，共有 40 万人死于共感染。 ? 由于细胞免疫和体液免疫功能受损，慢性肾脏病 (chronickidneydisease ， CKD) 和透析 患者感染结核的风险增加，是结核病的易患人群。其结核病患病率达到正常人的 6 ～ 30 倍。基于住院患者和地区登记的资料表明，血液透析和腹膜透析患者的结核 病患病风险比常人增加 3 ～ 25 倍“。但我国之前尚无系统的血液透析患者合并结核病 的指导意见。 结核病概况 结核病概况 ? 形态学：结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小 1 ～ 4X0.4μm 。 ? 培养特性：专性需氧。最适温度为 37 ℃ ，低于 30 ℃ 不生长。结核分枝杆菌细胞壁的 脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂 1 代需 时 18 ～ 24 小时，营养丰富时只需 5 小时。 ? 传染性：共同进餐、空气飞沫 ? 目前主要流行亚型：北京亚型 持留菌 ? 初次感染和原发后结核病的发生相距数年或数十年，细菌长期在组织中存活，从而 提出分枝杆菌持留菌的概念，但持留菌的性质仍是一个谜。有人认为这些细菌处于 代谢低落状态或称休眠菌，可能是对于低氧的一种适应反应；另一些人则主张这很 少量的细菌仍处于主动复制（繁殖）状态，只是它们被同样速率的免疫防御机制所 消灭。 分类 ? 为适应我国目前结核病控制和临床工作的实际，我国于 2012 年颁布了最新的结核病分类标准。 在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。 ? （ 1 ）原发性肺结核：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内 淋巴结结核。 ? （ 2 ）血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性 血行播散性肺结核。 ? （ 3 ）继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干 酪性肺炎等。 ? （ 4 ）结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性 渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 ? （ 5 ）其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名 如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结 核、肠结核等。 耐药结核病的分类 耐药结核病指体外试验证实患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。据所耐药物数 分为： （ 1 ）单耐药结核病 (SDR-TB) ：患者感染的结核分枝杆菌体外对 1 种药物耐药。 （ 2 ）多耐药结核病（ PDR-TB) ：对不包括 INH 和 RFP 在内的 ≥2 种药物耐药。 （ 3 ）耐多药结核病（ MDR-TB) ：至少对一线抗结核药物中的 INH 和 RFP 耐药。 （ 4 ）广泛耐药结核病（ XDR-TB) ：在 MDR 基础上还对卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星中的任一种注 射类药物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中任一种氟喹诺酮类药物耐药。 （ 5 ）全耐药结核病（ TDR-TB) ：对所有一线抗结核药（ H ， R ， Z ， S ， E ）和进行药敏试验的所有二线 抗结核药（ Ofx ， Km ， Am ， Cm ， Eto ， Pto ， Cs ， PAS) 均呈现耐药。 诊断方法 ? 1 、病史和临床表现 ? 2 、影像学检查、 ? 3 、痰涂片镜检和结核菌培养 ? 4 、结核菌素皮肤试验 ? 5 、分子生物学检测 ? 6 、结核菌抗原和抗体检测 ? 7 、 γ - 干扰素释放试验 酶联免疫斑点法 ? 现在我们所熟悉和运用的 T-SPOT.TB 检测技术则是利用结核特异抗原（ ESTA-6,CFP-10) ， 通过酶联免疫斑点技术（ ELISPOT) 检测受试者体内是否存在结核效应 T 淋巴细胞，从 而判断目前该受试者是否感染结核杆菌的新方法； ? 仍然会受到非结核分支杆菌影响（堪萨斯、苏氏、戈登等）； ? 不能判断活动与否，只能说明显性感染可能性增