哈尔滨医大学附属第一医院心血管内科杨树森教授.ppt

? 轻至中度血小板减少，通常合并血栓形成 ； ? 肾上腺出血性坏死（ 2-3 ％） ； ? 华法林诱导静脉栓塞性下肢坏疽； ? 静脉注射肝素 5-30min 后发热、寒战、潮红、一过性健忘等； ? 肝素注射部位皮损（ 10-20 ％）； ? 既往 3 月内肝素治疗者出现血小板计数迅速下降； ? 肝素治疗 5 天出现血小板计数下降 >50% ，即使 绝对值 >150 x 10 9 /L 疑诊症状 HIT 实验室检查 ? 血小板计数监测 ； ? 功能性测试： ① 肝素诱导血小板聚集试验（ HIPA ）：简单，敏感性特异性不足 ② 5- 羟色胺释放试验（ serotonin release assay, SRA ） 敏感度 90-98% ；特异度达 95% ；被视为“金标准”； ? 免疫学检测： ELISA 和 PaGIA 法检测 HIT 抗体 IgG IgA IgM ， 敏感度 97-100 ％；特异度 74-86 ％；阴性预测率 >95 ％。 Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:138-49. ； Mayo Clin Proc 2005;80:988-90 HIT 诊断 ① 接受肝素治疗时，血小板 <150 × 10 9 /L ； ②停用肝素后，血小板计数恢复 正常； ③并发血栓栓塞性疾病； ④结合 HIT 抗体检测； ⑤除外其他致血小板减少原因 HIT 诊断 4T 评分系统 2 分 1 分 0 分 血小板减少 thrombocytopen ia 相对值降低 >50% 或绝对值 下降 20- 100 × 10 9 /L 相对值降低 30- 50% 或绝对值下 降 10-19 × 10 9 /L 相对值降低 <30% 或绝对值 下降 <10 × 10 9 /L 肝素治疗与血小板 减少的时间差 timing 5-10d 或 ≤ 1d （在过去 30d 内接 触过肝素） >10d 或 ≤ 1d （在 过去 30-100d 内 接触过肝素） ≤1d 但无近期肝素 接触史） 血栓形成 thrombosis 新发血栓、皮肤 坏疽、静注后急 性全身反应 血栓再发或加重， 非坏死性皮肤损伤、 可疑血栓 无血栓形成 其他致血小板减少 原因 无 疑诊 确定 6-8 分高度可能； 4-5 分中度可能； 0-3 分低度可能 哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管内科 杨树森 教授 心血管疾病抗凝治疗 ? acute coronary syndrome (UA / MI) ? pulmonary embolism ? deep venous thrombosis and prophylaxis ? stroke / atrial fibrillation ? PCI and heparinized pulmonary wedge catheters 抗凝药物分类 肝素类 ? Heparin ? LMWH ? fondaparinux 非肝素类 ? Bivalirudin&Hirudin; Dabigatran ? X 因子抑制剂 双香豆素类：华法林 UFH IIa Xa 5 13 ATIII ATIII 13 5 IIa ATIII LMWH 5 10 ATIII Xa 三种肝素类药物抗凝机制对比 戊糖 5 ATIII 5 ATIII Xa 5 10 普通肝素 UFH ? 1916 年 Mclean 首先从肝脏发现而得名； ? 人或动物体内一种天然抗凝物质，由肝、肺、肠粘膜、网状内皮 系统等肥大细胞分泌； ? 主要从牛肺（肝素钙）或猪小肠黏膜（肝素钠）提取。异质性物 质，平均相对分子质量约 15,000 ； ? 由氨基葡聚糖、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏多糖。体内最 强的有机酸，带较强负电荷； ? 当静脉或动脉血栓形成时需迅速抗凝，仍是首选。 肝素作用模式 AT 肝素 Thrombin 肝素对凝血因子的抑制作用 XIIa XII XI XIa IX IXa Xa X Ca 2+ VIII IIa II （凝血酶