护理病历完整版范文.docVIP

　　 　　篇一:《护士-完整病历-模板》 　　病人入院评估表 　　科别 床号 住院号 　　一、一般资料 　　姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间 入院方式步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断 最后诊断 　　入院原因（主诉+简要现病史） 　　既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈） 　　家族史 　　过敏史无 有（药物 食物 其他 ） 　　二、生活状况及自理程度 　　1、饮食基本膳食普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 　　食欲正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化无 增加 下降 　　2、睡眠/休息型态 睡眠正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 　　辅助睡眠无 药物 其他方法 　　3、排泄型态大便正常 异常 造瘘 小便正常 异常 4、饮酒嗜好吸烟无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年 　　饮酒无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年 　　5、活动自理全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕） 　　辅助工具无 轮椅 拐杖 假肢 其他 　　三、体格检查T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg 　　1、神经系统 　　意识状态 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力 准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜 　　皮肤颜色正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度正常 潮湿 干燥 多汗 　　完整性正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围 ） 其他 　　口腔黏膜正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统 　　呼吸方式自主呼吸 机械呼吸 节律规则 异常 　　呼吸困难无 轻度 中度 重度 　　咳痰无 有（色 量 粘稠度 ） 4、循环系统 　　心律规则 不齐 　　水肿无 有（部位/程度 ） 5、消化系统 　　胃肠道症状恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 　　暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质 ） 　　腹部 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 ） 肠鸣音 次/分 正常 亢进 减弱 消失 　　引流管无 类型 引流液（颜色 性质 量 ml） 造瘘口无 类型 6、生殖系统 　　月经正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他 7、认知/感受型态 　　疼痛无 有（部位/性质 ） 　　视力正常 异常 听力正常 异常 触觉正常 异常 嗅觉 正常 异常 思维过程正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面 　　1、情绪状态 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系 和睦 冷淡 紧张 　　3、遇到困难最愿向谁倾诉父母 子女 其他 　　4、住院顾虑 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度