诊断学-第八章 诊断思维方法和病历编写.ppt

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脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规:白细胞>15个/高倍视野,红细胞3~5个/高倍视野。血常规:白细胞5.8×109/L,中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。 入院后诊为“急性细菌性痢疾,多发性神经炎”,给予氟哌酸及维生素B1及B12等药物治疗,住院5天后腹痛、腹泻停止,粪常规恢复正常,但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗,2个月后症状消失。 讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g,每日2次,未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健,无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。本病例较少见,应引起临床医师注意。 谢谢 The end 诊断学基础 第八章 诊断思维方法和病历编写 诊断步骤和临床思维 诊断是临床医生的基本实践活动,就是把调查的材料(无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料)经过分析综合、推理判断,得出符合逻辑的结论。 诊断步骤和临床思维 没有正确的诊断,就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效 要求丰富的医学知识,熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法,可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 1.收集资料(data collection) 病史采集 体格检查 化验及辅助检查 诊断步骤和临床思维 2.分析综合资料(data processing) 假设(hypothesis) 印象(impression)--初步诊断 (primary diagnosis) 诊断步骤和临床思维 3.验证或修正诊断(diagnosis correcting) 诊断步骤和临床思维 部署任何检查时还应考虑一下问题: 1.哪种项目最合适?正常范围如何? 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何? 3.各种疾病中检查结果的频率分布? 4.确定诊断的概率是多少? 5.检查对患者的利弊及安全性如何? 6.成本效果(Cost-effectiveness)分析。 临床诊断(clinical diagnosis)是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的,诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞,大叶性肺炎,十二指肠球部溃疡,肾小球肾炎,胰头癌等。 1.病因诊断能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称 如:风湿性心脏病,结核性脑膜炎,先天性丙种球蛋白缺乏症,血友病等。 病因诊断说明疾病的本质,对疾病的发展,转归,预防和治疗有指导意义,因而是最重要的临床诊断。 2.病理解剖诊断 对病变部位,性质,组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论,如二尖瓣狭窄,肝硬化,胸膜炎,肾小球肾炎等 3.病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能改变,如心功能不全,肝肾功能障碍等。 例如:风湿性心瓣膜病 1、风湿性心脏病(病因诊断) 2、二尖瓣狭窄(病理解剖诊断) 3、心功能不全 NYHA II级(病理生理诊断) 4、心房颤动(病理生理诊断) 临床思维的原则: 1.实事求是原则??? 努力寻找主要诊断根据 怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病 2.简化思维程序原则 3.“一元论”原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 临床上常见误诊的原因 .病史资料不完整,不确切 .观察不细致或检验结果误差 .先入为主,主观臆断 .医学知识不足,缺乏临床经验 警惕见病不见人的弊端 何谓 病历? 文字 符号 图表 影像 切片 …… 编写病历的基本要求 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰 病历的种类、格式、内容 1.门诊病历 2.住院病历 3.再次住院病历 门(急)诊病历:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单、医学影像检查资料等 住院病历:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 病历书写应遵循以下基本要求: (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。 (2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意

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