内科金典病例分析报告报告材料.pdf

实用标准文案 心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男， 74 岁。住院号 667549 。因“突发心前区疼痛 2 小时” 入院。 2 小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难 忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能 平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达 200/100mmHg 。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史， 否认血液疾病史。 查体： T 37.8 ℃ R 26 次/ 分 P 95 次/ 分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双 肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍 向左下扩大，心率 95 次/ 分，律齐， S1 低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体： T 37.8 ℃ R 26 次/ 分 P 95 次/ 分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺 可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率 95 次/ 分，律齐， S1 低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 精彩文档 实用标准文案 综上，诊断考虑为冠心病 急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死 的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞 痛发作时心电图表现可有 S-T 段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌 钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高， 但一般不超过正常的两倍。 故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊 断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发 热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗 死明显。心电图表现为 ST 段弓背向下的抬高， T 波倒置，无异常 Q 波的出现。 肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查 可排除此诊断。 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负 荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿） ，心电图有 I 导联 S 波 加深，III 导联 Q 波明显 T 波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。 行 CTCA 检查可明确诊断。 精彩文档 实用标准文案 主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂 痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显 的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行 CTCA 检查可明确诊断。 急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别，一般无心电图、肌红、 肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部 B 超、腹部 CT 明确。 怎样治疗 ? 一、一般治疗 1、休息：急性期 12 小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便） ，如果没有并 发症， 24 小时嘱患者在床上行肢体活动，第