提高护理不良事件上报率报告书[汇编].pdf

精品文档 提高护理不良事件上报率报告书 活动单位：汉江医院急诊科 活动时间： 2015.6—2016.12 . 精品文档 主题选取背景 : 因护理不良安全事件漏报多，导致医疗安全隐患。希望广大护理人员认 识落实护理规范制度重要性，增强护理人员的防范意识，以确保患者安全。 组能力 组能力设定方式： 1.由领导决定； 2. 小组成员开 诸葛亮会 讨论决定； 3.小组成员打分。 组能力打分标准 分数 组能力 1 需多各部门配合 评分说明 3 需一个部门配合 5 自行能解决 组能力计算用平均分 / 最高分 =80％ . 精品文档 秦 黄 冯 杨 李 平 组 姓 魏 张 王 万 金 婷 雅 雅 均 能 名 霞 俊 丽 玫 玲 婷 岚 娇 分 力 对策实施表 打 80 5 3 5 3 3 3 5 5 4 分 ％ . 精品文档 . 精品文档 运用鱼骨图分析各种影响因素或原因 科室开小组会议，讨论并确定护理不良事件的因素，收集不良事件的文字资料 查检表 . 精品文档 收集 6 例不良事件，实际上报了 1 例，得出以下结果。 开会讨论并确定护理不良事件的三个最终因素。 未上报护理不良事件原因 频次 发生率（ %） 累积发生率 (%) 不良事件流程不熟悉，未造成严重后果 3 50 50