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白血病常见并发症及处理 —— 秦思源 北京大学医学部 白血病化疗的常见并发症 ? 白细胞淤滞症 ? 急性肿瘤溶解综合征 ? 发热 ? 出血性并发症 ? 中枢系统白血病和睾丸白血病 白细胞淤滞症 ? 定义：血白细胞增多时发生血流缓慢淤滞，血管堵塞，导致 器官缺血引发的一系列症状。 ? 白细胞数 200 × 10 9 /L ； ? 临床表现： ? 影响肺微循环：呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫 ? 影响脑微循环：神经系统症状如反应迟钝、言语不清、颅内出血 ? 治疗 ? 细胞单采：血中白细胞 100 × 109/L 时，就应紧急使用血细胞分离机，单采 清除过高的白细胞 (M3 型不首选 ) 。 ? 药物治疗：应用化疗药物降白细胞治疗，同时给以化疗和水化。 急性肿瘤溶解综合征（ ATLS ） ? 化疗→细胞大量溶解破坏进入血液循环→超过肝脏代谢和肾 脏排泄能力→代谢产物蓄积→高尿酸血症、高钾血症、高磷 血症、低钙血症、代谢性酸中毒 急性肿瘤溶解综合征（ ATLS ）的处理 ? 一般治疗 – 首次化疗前常规检查电解质和肾功能 – 化疗期少食高嘌呤高蛋白质饮食 – 大量饮水、补液，配合利尿剂的应用 – 若化疗前外周血白细胞＞ 100 × 10 9 /L ，应给予羟基脲或应用血细胞 分离技术去除过高的白细胞。 ? 常规药物治疗 – 除应用别嘌呤醇抑制尿酸形成外，应给予碳酸氢钠以碱化尿液。 ? 对症治疗： – 对高尿酸血症、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症等的治疗。 发热 ? 非感染因素 – 某些化疗药 ( 如阿糖胞苷、平阳霉素等 ) 、血制品、过敏反应、白血 病本身等。 ? 感染因素 – 感染是白血病患者死亡的最主要原因之一。易于感染原因： ? ①粒细胞减少、细胞及体液免疫功能长期低下 ? ②皮肤粘膜的损伤 ? ③长期住院、体力活动减少 ? ④营养不良 感染并发症的处理 ? G-CSF ： – 缩短粒细胞缺乏期，用于 ALL, 老年、强化疗或伴感染的 AML 。 ? 感染 – 行病原学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前， 可经验性应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，待 病原和药敏结果出来后再调整用药。若 3~5 天无效，可加用抗真菌 治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。静脉用免疫球蛋白有助于重症 感染的治疗。 出血性并发症 ? 血小板数量减少 – 化疗对骨髓巨核细胞的抑制；白血病细胞对骨髓的浸润；感染诱导 的血小板减少； DIC 发生对血小板的消耗；脾亢。 ? 凝血系统异常 – 凝血亢进；纤溶异常；弥散性血管内凝血 (DIC) ；凝血因子异常 ? 治疗 – 输注血小板 – 肝素及抗纤溶药物 – 急性白血病颅内出血的处理 急性白血病颅内出血的处理 ? 预防措施： – ①单采血小板输注，以维持血小板 20 × 10 9 /L ； – ②控制感染：抗生素和 G-CSF 的应用。 ? 如怀疑颅内出血： – ①立即进行 CT 或 MRI 检查以证实颅内出血，避免腰椎穿刺； – ②脱水剂应用：糖皮质激素、甘露醇、白蛋白和速尿； – ③上述预防措施继续应用。 ? 如同时合并 DIC ： – ①肝素 5000-25000U/d ，皮下注射或静脉注射； – ②静脉应用止血药物。 中枢神经系统白血病（ CNSL ）的防治和睾丸白 血病的治疗 ? 中枢神经系统和睾丸因存在血脑屏障和血睾屏障，很多化疗 药物无法进人，是白血病细胞的“庇护所”。“庇护所”白 血病的预防是 AL 治疗必不可少的环节，对 ALL 尤为重要。 CNSL 的预防要贯穿于 ALL 治疗的整个过程。 – CNSL 的防治措施包括 颅脊椎照射、鞘内注射化疗 （如 MTX 、 Ara- C 、糖皮质激素）和（或） 高剂量的全身化疗 （如 HDMTX 、 Ara- C ）。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应如认知障碍、继发肿瘤、 内分泌受损和神经毒性（如白质脑病）限制了应用。现在多采用早 期强化全身治疗和鞘内注射化疗预防 CNSL 的发生，而颅脊椎照射 仅作为 CNSL 发生时的挽救治疗。 – 对于睾丸白血病病人，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行 双侧照射 和全身化疗 。