门急诊病历与处方书写规.pptVIP

13 、医师应当按照卫生部制定的麻醉药 品和精神药品临床应用指导原则，开具麻 醉药品、第一类精神药品处方。 14 、处方由调剂处方药品的医疗机构妥 善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方 保存期限为 1 年 ，医疗用毒性药品、第二类 精神药品处方保存期限为 2 年 ，麻醉药品和 第一类精神药品处方保存期限为 3 年 。 （二）处方格式与说明 按照《处方管理办法》 [ 中华人民共和国卫生 部令 （第 53 号） ] 处方格式统一制定的要求现制定 湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按 照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 湖北省统一处方样本：纸张大小 14 × 19.5cm 1. 急诊处方笺 2. 麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6. 医保处方笺 门诊病历与处方 书写规范 襄阳医院 李志海 一、门（急）诊病历基本规范 （一）门（急）诊病历书写基本要求 1 、门（急）诊病历是患者在医疗机构门 （急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗 经过的记录，包括病史、体格检查、相关检 查、诊断及处理意见等记录。 2 、门（急）诊病历基本内容包括：门诊 病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3 、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。 4 、病历书写应当 使用中文和医学术语 。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 5 、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 6 、实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名。 进修医师应当由接受进修的医疗机构根据 其胜任专业工作的实际情况，按认定后的执 业权限书写病历。 1 、 封面内容及格式 医 疗 机 构 名 疗 门 （急） 诊 病 历 妥善保存 就诊必备 姓名 性别 实足年龄 现在工作单位或常驻住址 药物过敏史 编号 NO.****** “ 就诊须知”内容说明 * 《就诊须知》内容中 强调了实名 就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。 2 、封二 就 诊 须 知 尊敬的患者： 热忱欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知： ⑴凡来我院就诊人员须持有 本院门诊病历，实名就 诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者 自行承担责任。 ⑵务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁， 门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 ⑶按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂