病例讨论 风心病 文档资料.ppt

病例讨论 患者女， 39 岁。主因心悸、胸闷、气 短反复发作 8 年，加重伴咯血、双下肢水 肿 1 周而入院。 患者 20 年前曾患有风湿性关节炎，经 治疗后痊愈。自 8 年开始出现劳累后胸闷、 气短、心悸等。曾在当地医院就诊，诊断 不清楚，当时曾应用“青霉素”治疗，效 果尚可。但以后经常发作。 1 周前，因 受凉后上述症状明显加重，并出现双下肢 浮肿。曾大口咯血两次，色鲜红，每次咯 血量约 30 ～ 50ml 左右，曾被送至当地医院 救治，因病情较重转入我院。 体格检查： T 37.9℃， P 90 次 / 分， R 30 次／分， BP 120 ／ 70mmHg 神清，明显发绀，端坐呼吸。双肺下 野可闻及小水泡音及哮鸣音，听诊心率 130 次／分，律不规整，第一心音强弱不 等，心尖部可听到舒张期隆隆样杂音。肝 肋下 3cm ，双下肢指凹性水肿。 辅助检查： 白细胞 12.0xl0 9 /L ，中性粒细胞 80 ％， 淋巴细胞 20% 。便常规 WBC l0 个／ HP ， 余未见异常。胸部 x 线示心脏外形呈梨 形增大，肺淤血。超声心动图显示左心 房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改变。 ASO 滴定度增高。 分析思考： (1) 请全面诊断并提出诊断依据 ? (2) 鉴别诊断 ? (3) 抢救措施 ? 初步诊断： 病因诊断：风湿性心瓣膜病 病理诊断：二尖瓣狭窄 病生诊断：心房纤颤 慢性右心衰竭 功能诊断：心功能Ⅳ级 并发症诊断：咯血 鉴别诊断： 右心衰竭的鉴别 心律失常的鉴别 咯血的鉴别 胸闷气短的鉴别 肝脏肿大的鉴别 长期医嘱 内科护理常规 一 级 护 理 低 盐 流 食 低 流 量 吸 氧 维生素 B1 20mg 3 次 / 日 维生素 C 0.2 3 次 / 日 阿司匹林 1.0 3 次 / 日 双氢克尿塞 25mg 2 次 / 日 10% 氯化钾 10ml 3 次 / 日 地高辛 0.25mg 1 次 / 日 安络血 5mg 3 次 / 日 5% 葡萄糖 500ml 硝酸甘油 5mg 静点 1 次 / 日 生理盐水 250ml 青霉素 400 万 U 静点 q6h