缺血性脑血管病入治疗.ppt

2019/2/9 31 2019/2/9 32 DSA 诊断：烟雾病 2019/2/9 33 规范的脑血管临床检查 触诊：标准的触诊包括双侧颈动脉和桡 动脉，比较双侧波动的对称性； 血压测量：双侧血压同时测量； 脑血管听诊 2019/2/9 34 脑血管听诊要点 1. 使用钟形听诊器； 2. 掌握正确的听诊部位； 3. 如果有杂音出现，要区分是听诊动脉的 杂音还是其他动脉传导过来的杂音； 4. 颈动脉和锁骨下动脉听诊时，如果没有 听到杂音可通过加压的方式诱发； 5. 除杂音之外，与对侧相比声音减弱也是 重要的狭窄征象。 2019/2/9 35 2019/2/9 36 无创血管检查 颈动脉彩超 TCD CTA MRA 2019/2/9 37 颈动脉彩超 颈动脉内膜 - 中膜厚度（ IMT ）、管腔大 小、斑块大小、部位、形态。依据回声 强弱，尚可判断斑块的成分等； 简便，可以显示很早期的动脉粥样硬化 病变 (IMT 增厚期 ) ，同时可以显示斑块的 性质。 不能显示颅内血管，受操作者技术的影 响。 2019/2/9 38 正常颈动脉内膜细而光滑，厚约 0.1 ～ 0.9mm 。 动脉粥样硬化时，脂质沉积于内膜下， 形成脂肪线而使内膜增厚，但一般不超 过 1.3 mm 。 IMT 大于 1.3 mm 定为动脉粥样硬化斑块 2019/2/9 39 动脉粥样硬化的临床分期 1. 内膜 - 中膜厚度（ IMT ）增厚期：平均厚度为 0.9mm ，﹥ 1mm 即为 IMT 增厚期，无临床症 状； 2. 斑块形成期： IMT>1.3mm ，较少出现 TIA ； 3. 血管重构期：阳性重构（外向性重构 , 重构指 数 >1.05) ；阴性重构（内向性重构 , 重构指数 <0.95 ） — 易导致血流动力学型 TIA ； 4. 动脉狭窄期： >60% ，发生血流动力学型 TIA ； 5. 血管闭塞期： 2019/2/9 40 颈动脉粥样硬化的临床分级 -Stroke, 2004, 35:97-99 无斑块为 0 级； 一个小斑块（ 1.3 ～ 2.0 mm ）为 1 级； 中度斑块（ 2.1 ～ 4.0 mm ）或多个小斑 块为 2 级； 一个大斑块（＞ 4.1 mm ）或多个斑块至 少有一个中度斑块为 3 级； 2019/2/9 41 斑块性质 ? 稳定性斑块 强回声，回声均质； ? 不稳定性斑块（易损斑块） 低回声性，回声不均质； 溃疡型； 不规则型斑块； 2019/2/9 42 颈动脉超声血管狭窄程度的测定 2003 年美国超声放射学会的共识会议推荐的 狭窄判断标准如下： 1. 正常： ICA PSV （收缩期峰速度） <125cm/s, 未见斑 块或内膜增厚； 2. 狭窄 <50%, ICA PSV<125cm/s ，可见斑块或内膜增厚； 3. 狭窄为 50%~69% ： ICA PSV 为 125~230cm/s, 可见斑块； 4. 狭窄 >70% 到接近闭塞： ICA PSV>230cm/s, 可见斑块 和管腔变细； 5. 接近闭塞：彩色多普勒可见管腔显著狭窄； 6. 完全闭塞：灰阶超声未检测到开放的管腔，频谱、 能量和彩色多普勒未检测至血流。 2019/2/9 43 TCD 可以显示颅内血管，很清晰地检查各血 管的血流速度，也可以显示侧枝循环和 血流储备； 由于缺乏统一的 TCD 诊断标准和相应的 血管狭窄分级的量化指标 , 而影响了其诊 断的准确性。 存在操作者依赖性。 2019/2/9 44 协和医院 TCD 诊断标准 颅外血管狭窄的指标： 峰值血流速度 120cm/s ， 颈内动脉 / 颈总动脉峰值血流速度 >1.8 ；可有 侧支循环形成。 诊断颅内血管狭窄标准：平均血流速度 >120cm/s ； 低频成分增加； 有涡流和血管杂 音， 可有侧支循环形成； 诊断血管闭塞标准： 主要血管（ MCA 、颈内动 脉或颈总动脉） 信号消失，附近血管信号存 在； 血管远端血流减慢， 脉动指数降低， 波形圆钝； 一定有侧支循环形成。 2019/2/9 45 CTA CTA 是指在螺旋 CT 扫描的基础上，经静脉注入 含碘对比剂，在颈动脉部位进行连续、快速的