hbv相关肝癌高危人群的治疗指征及其意义.pdf

　　由于不论何种病因，老年慢性乙型肝炎（CHB ）或肝硬化较多发生肝细胞癌（HCC ）。 然而，新近资料显示，仅 19％的CHB 患者接受过抗病毒治疗，提示目前推荐的 CHB 治疗 指征〔1～4 〕可能存在一定的局限性、并因此可能使部分HCC 患者失去早期干预机会。为 此，有学者提出对 CHB 后 HCC 的高危人群予较积极的抗病毒治疗和预防干预，以期减少 和延缓 HCC 的发生，进而提高患者生存率。本文就 CHB 抗病毒治疗指征及其争议、预防 干预策略方面作一综述。 　　1 目前CHB 的现状和治疗面临的问题 　　11 高发病率 全球约 35 亿人感染了 HBV 〔5 〕。我国总体人群HBV 流行率 57 63%，HBV 无症状携带者(ASC) 约 12 亿，CHB 患者约 3 000 万例。 　　12 巨大病损 男性慢性HBV 感染发生 HCC 的危险性为非HBV 感染人群的 102 倍 〔6 〕。因此对患者而言，HCC 使患者因病失能并造成潜在寿命损失；对社会而言，HCC 造 成了潜在工作损失和巨大疾病负担。 　　13 治疗现状 我国 CHB 患者中，病毒活跃与病情活动密切相关的人数巨大，而已 经采用抗病毒治疗者还不到 1/4。 　　14 一级、二级预防干预缺陷 （1）指南要求对HBV DNA 复制活跃（HBeAg 阴性 CHB 患者的 HBV DNA ＞104 cp/ml、HBeAg 阳性 CHB 患者 HBV DNA ＞105 cp/ml）但ALT ＜2 × （倍）正常上限（ULN ）者做肝活检〔5 〕，这可能使拒绝肝活检或存在取样误差〔7 ， 8 〕者失去早期干预机会，提示CHB 一级预防或许存在缺陷。（2 ）目前认为ALT ＜5 ×ULN 者一般不需保肝、抗肝脏炎症治疗，这可能使部分患者失去干预 CHB 进展的机会，并因此 进展为 HCC ，提示CHB 二级预防或许存在缺陷。 　　2 关于 CHB 治疗指征与原则的争议 　　21 正方观点 以Lok 为代表的学者认为 〔9 〕，（1）对HBV DNA 复制活跃者：① 无论是α干扰素（IFN α）或核苷类药物，均以ALT 升高作为抗病毒治疗指征；②若 ALT 持续正常或＜2 ×ULN ，现有的抗病毒治疗无明显效果，因此一般不将其作为抗病毒治疗对 象，除非有明显组织学病变（肝组织学检查显示 Knodell HAI ≥4 ，或G2 炎症坏死者）〔4 〕。 （2 ）对HBV DNA 复制不活跃者需医学监测 〔4 〕。 　　22 正方论据 　　221 ALT 升高反映肝细胞损伤，意味着体内发生免疫清除过程，提示患者对 HBV 存在一定的免疫，有可能对抗病毒治疗产生较好应答。因此 ALT 被用来筛选有可能从抗病 毒治疗中获益的病例〔10〕。 　　222 对 HBV DNA 复制活跃、ALT 正常者进行抗病毒治疗无益 因为（1）此时 HBV 常不引起明显肝损害；（2 ）欧美〔1，2 〕指南的观点是基于以下假设：只有当HBeAg 阳性、HBV DNA ＞105cp/ml 和 ALT ＞2 ×ULN 时，病程才会(或较可能)进展；⑶此时宿主 对 HBV 处于免疫耐受状态，对 IFNα和核苷类似物应答很差，难以有效获得病毒抑制和 HBeAg/HBeAb 血清学转换。Perrillo 等发现，ALT ＞5 ×ULN 者治疗后 HBeAg 转阴或发生 血清转换的比例最高〔11〕。 　　223 对 ASC 进行抗病毒治疗的弊端 （1）ASC 的肝脏一般无明显炎症，肝功能 也多正常，HBV 和肝脏“和平共处”。但应用抗病毒药后，可能打破该平衡，使ASC 成为 CHB 患者，这在很大程度上可称为药物性肝损害。（2 ）长期应用核苷类药物后诱导HBV 变异的 后果有：① 耐药；② 机体对变异株的识别而激发免疫清除反应导致肝损伤；③ 所形成的 HBeAg 阴性 CHB 使治疗更困难。 　　224 肝硬化累积发生率与 HBV DNA 载量成正比〔10〕 HBV DNA ＞103 cp/ml 时肝硬化发生危险已经出现；与 HBV DNA ＜300 cp/ml 者相比，HBV DNA 为 104～105cp/ml 者的肝硬化发生危险增加 25 倍，HBV DNA