江苏建筑施工企业安全生产许可证申请表.docxVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别：首次申请［］延期申请［］ 中华人民共和国建设部制 填表说明 一、 本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产 许可证。 二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写， 或使用计算机打印， 字迹要工整，不得涂改。 三、 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关 填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期” 一 栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得 有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 四、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、 本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸。 六、 本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4型纸 单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有 证件、凭证原件。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 七、 本表可在四川省建设工程质虽安全监理信息网 ( ) 下载后用 A4 型纸打印。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的〈〈建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附 件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请 建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他 违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有 关法律法规给予的处罚。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 \企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平■均人数 资质类别及等级 主项资质  （已办理资质的填 写） 增项资质 资质证书编号 :、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最局学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经理 姓名 性别 最局学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最局学历 职务 职称 专 业  固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 ）丁与 姓名 级别 专业 女全生产考核合格肩况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最局学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期、 专职安全生产管理人员 序 号 姓名 专业 女全生产考核合格肩况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员 五、特种作业人员简况 ）丁与 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  六、安全生产许可证常批情况 市、州建t 行政主管宿 门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许 可证颁发管 理机关审批 意见 （公章）负责人签字: （公章） 七、附件材料目录 （一） 各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操 作规程目录； （二） 保证安全生产投入的证明文件； （三） 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文 件； （四） 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生 产考核合格名单及证书（复印件）；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 （五） 本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件） （六） 本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料； （七） 从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参 加意外伤害保险有关证明；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 （八） 施工起重机械设备检测合格证明； （九） 职业危害防治措施； （十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部 位、环节的预防监控措施和应急预案；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 （十一）生产安全事故应急救援预案 。