病历书写常见问题剖析.ppt

病历书写常见问题分析 根据医院质量活动月的要求 针对病历书写中易出现的错误与大家共同探讨学习 什么是病历? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和 痼历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检査 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定 的重要依据。 病历的原始作用 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基 础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗 服务质量和业务水平 病历新的功能扩展 1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业理赔保险的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据 完整住院病历结构图 主诉 现病史、既往史 个人史、家族史 本格检查 步、修正诊断 首次病程记录 上级医师查房记录 检查 查资料 情变化治疗记录 入院告知谈话记录 病情讨论记录 话谈谈 术中术后谈话记录 诊断依据 醉同意书 诊疗计划 输血同意书