危重 患 者病情观察与护理 课件.ppt

病 情 观 察 与 护 理 危 重 患 者 危重患者 病情观察 与护理 一般护理 系统护理 意识与表情 瞳孔 面容与皮肤粘膜 生命体征观察 尿量 保持呼吸道通畅 加强生活护理，预防并发证 加强引流管护理，确保安全 循环系统护理 呼吸系统护理 中枢神经系统护理 肾功能监测 一 、 一 般 护 理 （一）意识和表情 凡 能 引 起 大 脑 功 能 的 疾 病 ， 都 可 引 起 不 同 程 度 的 意 识 改 变 ， 这 种 状 态 称 为 意 识 障 碍 。 根 据 意 识 障 碍 的 程 度 可 分 为 嗜 睡 、 意 识 模 糊 、 昏 睡 和 昏 迷 。 也 可 出 现 以 兴 奋 性 增 高 为 主 的 高 级 神 经 中 枢 急 性 失 调 状 态 ， 即 谵 妄 。 应 注 意 观 察 意 识 障 碍 的 持 续 时 间 、 程 度 变 化 、 以 判 断 病 情 的 转 归 。 患 者 表 现 为 烦 躁 不 安 、 主 诉 甚 多 等 不 适 感 ， 也 常 伴 有 呼 吸 急 促 、 口 渴 等 症 状 ， 提 示 循 环 血 量 不 足 。 如 病 情 加 重 进 而 出 现 脑 灌 注 不 良 现 象 ， 则 患 者 表 情 淡 漠 、 反 应 迟 钝 、 意 识 模 糊 ， 甚 至 昏 迷 。 （二）瞳孔 正 常 人 双 瞳 孔 等 大 、 等 圆 ， 直 径 2. 5 ~ 4. 5 m m 。 当 直 径 超 过 2 ~ 6 m m 范 围 以 外 则 为 病 态 。 瞳 孔 变 化 是 颅 内 疾 病 、 药 物 中 毒 等 病 情 变 化 的 一 个 重 要 指 症 征 。 如 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 常 见 于 一 氧 化 碳 、 颠 茄 类 、 氰 化 物 中 毒 ； 双 侧 瞳 孔 缩 小 常 见 于 有 机 磷 、 巴 比 妥 类 、 吗 啡 类 中 毒 ； 双 侧 瞳 孔 大 小 不 等 或 忽 大 忽 小 ， 是 脑 疝 的 早 期 征 象 ； 一 侧 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 应 消 失 ， 多 是 因 脑 出 血 压 迫 动 眼 神 经 所 致 ； 双 侧 瞳 孔 散 大 固 定 为 脑 的 不 可 逆 损 害 征 象 。 昏 迷 患 者 程 度 不 同 其 瞳 孔 对 光 反 应 可 以 表 现 存 在 、 迟 钝 和 消 失 。 （三）面容与皮肤粘膜 危 重 患 者 的 面 容 和 表 情 多 有 明 显 的 征 象 。 患 者 面 色 潮 红 ' 烦 躁 不 安 、 呼 吸 急 促 、 痛 苦 呻 吟 为 急 性 面 容 ， 常 见 于 急 性 感 染 性 疾 病 和 急 腹 症 等 。 患 者 面 色 枯 槁 、 肤 色 苍 白 或 铅 灰 ， 表 情 淡 漠 、 眼 窝 下 陷 、 目 光 无 神 、 反 应 迟 钝 、 唇 干 舌 燥 、 出 冷 汗 为 病 危 面 容 ， 多 见 于 严 重 休 克 、 大 出 血 等 危 重 患 者 。 唇 甲 发 绀 或 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 ， 是 微 循 环 灌 注 不 良 及 血 液 淤 滞 现 象 ， 是 反 应 周 围 循 环 状 态 的 基 础 指 标 。 （四）生命体征观察 血 压 是 危 重 患 者 的 重 要 病 情 参 数 。 若 舒 张 压 持 续 高 于 9 5 m m H g 以 上 ， 或 收 缩 压 持 续 低 于 9 0 m m H g 以 下 ， 或 血 压 时 高 时 低 均 为 异 常 现 象 。 脉 搏 或 心 率 可 以 反 映 患 者 的 心 血 管 功 能 ， 心 率 多 于 1 4 0 次 / m i n 或 少 于 6 0 次 / m i n ， 说 明 病 情 有 变 化 ， 监 测 心 率 可 以 及 时 发 现 心 跳 骨 速 、 过 缓 、 期 前 收 缩 和 心 跳 骤 停 ， 发 现 以 上 情 况 是 应 立 即 采 取 急 救 措 施 。 危 重 患 者 的 体 温 常 有 变 化 。 感 染 、 创 伤 或 手 术 后 ， 患 者 的 体 温 多 有 不 同 程 度 的 升 高 ， 应 注 意 患 者 的 体 温 升 降 方 式 、 发 热 的 程 度 、 发 热 的 类 型 及 发 热 伴 随 的 症 状 ； 休 克 或 极 度 衰 竭 患 者 的 体 温 常 有 下 降 ， 体 温 过 高 （ 4 1 ℃ 以 上 ） 或 过 低 （ 3 5 ℃ 以 下 ） 都 提 示 病 情 严 重 。 各 种 原 因 引 起 的 肺 内 气 体 交 换 障 碍 ， 均 可 使 患 者 发 生 呼 吸 改 变 。 主 要 观 察 患 者 的 呼 吸