产科肺栓塞的识别和处理1.ppt

1 孕产妇肺栓塞的早期识别和处理 2 发生概况 ? 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为 0.01 ～ 0.04 ％；是同龄非妊娠妇女的 5 倍，产后 2 个月之内 发生率高于产前 2 ～ 3 倍； ? 国内调查了 9621 例孕妇，发生率 0.003%,(?) ? 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有 34 ％发生在 1 h 内， 39 ％在 24h 内， 27 ％在 3 ～ 5 d 内。 ↑ 3 妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态 静脉淤滞 血管损伤 经典的三联好发因素 4 高危因素 ? 年龄大于 35 岁； ? 长期卧床孕妇 ； ? 体重增长过多孕妇； ? 产次大于 3 次； ? 手术产； ( 急诊剖宫产大于择期 ) ? 出血，感染； Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730 5 ? 国内刘宝瑛等调查了 18 所医院的孕产妇共 93651 例， DVT49 例，其中 PE3 例 ; ． DVT 发病率为 0.052 ％； PE 发病率为 0 ． 003 ％； ? 围生期深静脉血栓患者的高危因素为： 剖宫产、 妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产 后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期 多于妊娠期。 6 临床表现 ? 猝死型； ? 急性肺心病型； ? 肺梗塞型； ? 不可解释的呼吸困难； 7 主要症状 ? 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占 90 ％；与体位变化有关。 ? 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占 70 ～ 80 ％； ? 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽， 50 ％； ? 惊恐和频死感，晕厥： 20 ～ 30 ％； ? 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等 8 主要体征 ? 呼吸加快，心率增加：次数大于 100 次／ min 。 ? 紫绀：约 20 ％病例伴有紫绀。 ? 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良 所致。 ? 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约 20 ％患 者有这些体征。 ? 患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦 音及心包摩擦音。 9 诊断 常见症状：无特异性； ? 突发原因不明的呼吸困难； 90 ％ ? 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛； ? 不明原因的心肺功能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、 休克、晕厥 急性肺栓塞发作 的特征，急救的 关键信号 误诊、漏诊率高； 死亡率高 10 ? 虽然肺栓塞没有典型的症状，但是 14 ～ 24 ％ 的肺 栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。 这类肺栓塞死亡率约 15 ％， 2/3 患者死于发病的 30 分钟之内。 Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985 11 初筛检查 ? D 二聚体测定 ：明显增高。敏感性为 98 ％，特 异性为 30 ％。 ? 动脉血气 ：主要表现为低氧血症，由于心肺血 管床受阻，氧分压 (PaO2) 降低，而肺泡死腔增 大，出现过度通气，导致二氧化碳分压 (PacO2) 降低。 ? 心电图检查 ：最常见而且最早出现的是窦性心 动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。 12 初筛检查 ? 胸部 x 线检查 ： 其特异性差 ① 肺动脉阻塞征； ② 肺动脉高压征及右心扩大征； ③ 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等 13 初筛检查 ? 超声心动图检查 ： ? 二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降 低等； ? 右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； ? 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减 小； ? 肺动脉扩张； 14 确诊试验 ? 放射性核素肺通气／灌注扫描 (ventilation ／ qer ． fusion ， V ／ Q) 能反映肺栓塞的 特征性改变 。 ①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则 高度怀疑 PE 。 ②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊 断 PE( 肺梗死除外 ) 。 ③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常，可除外 PE 。 V ／ Q 是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创 伤的检查方法 15 确诊试验 螺旋 CT ：采用特殊技术进行 CT 肺动脉造影 (CTPA) ， 对肺栓塞的诊断有决定性意义。 主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称 等表现。阳性率高达 80 ％ 一 90 ％。 其最大优点为无创、诊断率高。 16 确诊试验 ? 磁共振显像 (MRI):