儿童脓毒性休克诊治进展科室.ppt

（三）积极抗感染治疗 ? 诊断脓毒性休克后的 1 小时内应静脉使用有效抗微生物制剂 。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病 原微生物的经验性药物治疗。 ? 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其它感染源培养，但也 不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。 ? 降钙素原（ PCT ）动态检测有助于指导抗生素治疗。 ? 积极寻找感染源。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、 引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施。 （四）肾上腺皮质激素 对 液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺 素）抵抗型休克、 或有暴发性紫癜、慢性病接受肾上腺皮 质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应 及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。 氢化考的松，应急剂量 40-50mg/kg.d ， 1 天后维持剂量 3-5mg/kg.d ，静脉输注。 也可应用甲泼尼龙 2-4mg/kg.d ，分 2-3 次给予。 一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。 （五）控制血糖 ? 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续 2 次血糖超过 180mg/dl(10mmol/L), 可予以胰岛素静脉输注 , 剂量 0.05- 0.1u/kg.h ，血糖控制目标值 ? 180mg/dl 。 ? 胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生， 根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每 1- 2 小时监测血糖 1 次，达到稳定后 4h 监测 1 次。 ? 小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血 糖，严重低血糖者可给予 25% 葡萄糖 2-4ml/kg 静脉输注， 婴儿葡萄糖输注速率可控制在 4-6mg/kg.min 。 （六）连续血液净化 ? 脓毒性休克常因组织低灌注导致急性肾损伤 (AKI) 或 急性肾衰。下列情况行连续血液净化治疗（ CBP ）： ① AKI II 期 ② 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 ③ 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿治疗无效， 可予以 CBP ，防止总液量负荷超过体重的 10% 。 （七）抗凝治疗 ? 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能 异常，尤其易导致深静脉栓塞。 ? 对高危患儿可应用 普通肝素（ 5-10u/kg.h ） 或低 分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫 癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓 性血管病、血栓性血小板减少性紫癜）时，给予 新鲜冰冻血浆治疗。 （八）体外膜肺（ ECMO ） ? 对于难治性休克或伴有 ARDS 的严重脓毒症 患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许 可行体外膜肺治疗。 （九）其他 1. 血液制品：若血球压积 (HCT)<30% 伴血流动力学 不稳定，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使 血红蛋白 维持 100g/L 以上 。病情稳定后或休克和低氧血症纠 正后，则血红蛋白目标值 ? 70g/L 即可。 血小板 ? 10 ? 109/L （没有明显出血）、或血小板 ? 20 ? 109/L （伴明显出血），应预防性输血小板； 当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较 高血小板 ( ? 50 ? 109/L) 。 其他 2. 丙种球蛋白：对严重感染患儿可静脉输注丙种 球蛋白。 3. 镇痛镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适 当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功 能保护。 4. 营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿 及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外 营养。 儿童脓毒性休克诊治进展 浙江大学医学院附属儿童医院 PICU/ 急诊科 张晨美 内 容 一、脓毒症的定义 二、脓毒性休克的诊断 三、脓毒性休克的治疗 四、病例分析 概 况 ? 2005 年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到 全世界儿科界广泛认可。 ? 2006 年中华医学会儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓 毒性休克诊断治疗推荐方案”对国内儿科医师具有积极指 导意义。 ? 2012 年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了血流动力 学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严 重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。 ? 基于国际指南， 2014 年中华医学会儿科分 会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进 展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案 进行部分修订，经过多次专家讨论会，并 征求了儿科重症医学资深专家的意见和建 议，提出更新的专家共识。该共识已经在 2015 年中华儿科杂志