病历书写内容及要求.ppt

病历书写的内容及要求 本文所述及的内容主要参照 卫生部医政司编写的《医疗事故 处理条例》中“病历书写基本 规范”,人民卫生出版社出版的 第五版《诊断学》中“第三篇病 历书写”,及我院“病历记录时 间一位点监控检查标准 病历是临床医疗工作过程的全面记录,包括 门(急)诊病历及住院病历,反映了病人从发 病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程 是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室 及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分 析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等 医疗活动的记录 病历是医院医疗质量及学术水平的反映; ●病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资 料,又是健康保健档案,医疗保险的依据 ●病历的法律效用,是涉及医疗纠纷及诉讼的 重要依据 基本要求 内容的真实性及客观性 格式的规范性:用蓝黑或碳素墨水书 写;规范使用医学语;字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点正确,若需修改错 字、用双线划在错字上,不能用刮、粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 、语言描述的准确性、概括性及学术性 ●四、书写内容的系统性、完整性 种类、格式及内容