病历书写中存在问题及改进措施.ppt

病历书写中容易出现的 错误及防范措施 陕西省荣复军人第一医院 医务科陈军升 【摘要】病历是住院之窗,它反映医师的综 合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和 管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信 的证据,具有极其重要的作用。认真书写病历, 提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了 医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常 见问题,并提出了相应措施。 【关键词】病历书写常见错误应对措施 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符 图表、影像、切片等资料的总 是指医务人员通 套、诊断淮疗 辅有活医院书真 i家 质量、处 事故鉴定的重要 活动的不断深 新的《陕西省 划入规定要 1容易出现的错误 11病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误,常常因为医师对于医疗 行为习以为常而省略、简化形成。例如,入院 记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”,病 历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初 步诊断”;会诊单只写诊断,不写病史、体征; 排列顺序颠倒,或将属于系统回顾的内容放到 既往史的其他栏目中去写。