反复自然流产的规范化治疗.pptVIP

临床运用 反复自然流产的规范化治疗 概述 ? 反复自然流产的定义 （ recurrent spontaneous,RSA ） 连续发生 2 次或 2 次以上自然流产者 ? 习惯性流产（ habitual abortion,HA ） 连续发生 3 次或 3 次以上自然流产者 ? 发病率 自然流产 15%~40% ，反复流产 1~2% 生育期妇女中反复流产发生率约占 1%~5% 流产后再发流产的风险 ? 自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加 ? 第 1 次妊娠时，自然流产发生率约 11-13% ? 有 1 次自然流产史者流产率约 13-17% ? 有 2 次自然流产后，流产的复发风险约为第 1 次妊娠 时的 3 倍 ? 3 次流产，再发流产的风险 80% 以上 常见病因 （占 40%~50% ） 染色体因素，解剖因素，内分泌因素，感染因素 原因不明型 （占 50%~60% ） 与免疫有关（ 80 年代中后期） 自 身 免 疫 型 同 种 免 疫 型 临床治疗困难 ? 病因筛查不够系统全面 ? 与免疫有关的 RSA 分类、诊断不完善 ? 免疫发病机理不清 ? 治疗缺乏针对性 ? 疗效不理想 分类 自身免疫型 RSA ? 主要与 3 种自身免疫病及相关自身抗体有关 ? 抗磷脂抗体综合征 (APAS ) 与患者体内存在 APA 有关 , 常伴有血小板减少和血栓栓塞现象 ? 系统性红斑狼疮 ? 干燥综合征 APS 发病机制 ? 通过与β2GP1结合干扰其抗凝功能 ? 阻止前列环素的合成，使血栓素 / 前列环素比值失调，引起全身和胎盘血 管的痉挛缺血，血栓形成 ? 促进血小板聚集，加速血栓的形成 ? 抑制蛋白 C 的活性导致血栓形成 ? 抑制纤溶酶原向纤溶酶转化，引起纤维蛋白聚集 同种免疫型 RSA ? 母胎之间免疫调节失衡 ? 机制复杂 ? 排除下列因素 染色体异常 生殖道解剖异常 内分泌异常 感染因素 自身免疫 成功妊娠的维持 取决于母胎间免疫平衡 主要观点认为 正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持 , 取决于母胎间免疫关系的平衡 , 表 现为一种特殊类型的免疫耐受 , 即妊娠免疫耐受 妊娠类似一种半同种移植 同种免疫型 RSA 的可能机制 ? 生殖道局部免疫 ? 母胎间存在解剖屏障 ? 胚胎组织表面缺乏经典的 MHC- Ⅰ 及 MHC- Ⅱ 类分子，而有非经典的 HLA-G 分子表达 ? 蜕膜免疫活性细胞“再编辑和训化及 cross talk ” (NK 、 T 、巨噬细胞 ) ? 系统免疫 ? 孕期保护性免疫反应增强 ? 孕妇外周血出现封闭抗体 ? 特异性或非特异性血清抑制因子 EPF PIBF 等 ? 细胞因子 蜕膜、滋养层 cross talk 蜕膜 NK T 巨噬 细胞 ? 母胎界面免疫职能细胞 ? 外周 NK （ PBNK ）细胞与 URSA PBNK 细胞 ? 子宫自然杀伤（ uterine nature kill,uNK ）细胞 ? 调节性 T 细胞（ regulatory T cell,Treg ） ? 巨噬细胞 ? TH1/TH2 细胞 ? 白细胞介素 -6 （ interleukin-6,IL-6 ） ? 白细胞介素 -18 （ interleukin-18,IL-18 ） ? 血管内皮生长因子（ vascular endothelial growth factor,VEGF ） 高凝状态 ( 血栓前状态 ) 的诊断 ? APTT 和 PT 反映内源性凝血功能 高凝状态时缩短 3s ? 血小板聚集试验 反映血小板聚集功能 ? FIB ＞ 6g/L 为异常 ? D- 二聚体 ? 同型半胱氨酸 ? APS 免疫型 RSA 的诊断 ? 自身免疫型 RSA ? 反复自然流产史 ? 实验室检查发现外周血 ACL 和或抗 Beta2GP-1 抗体和成 LAC 呈阳性 2 次（间 隔 ≥ 6 周）或 2 次以上和或伴有其他自身免