新版护理病历书写注意点内科护理记录1.ppt

鼻饲记录要点 ? 1 、确认胃管在位通畅 ? 2 、确认胃内残留量（决定鼻饲速度） ? 3 、患者体位 ? 4 、鼻饲方式 ? 5 、鼻饲的剂量及速度 ? 6 、预防呕吐、误吸的措施及效果 ? 肠内营养 ? 案例：患者，王××，因脑外伤术后昏迷留置胃 管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力 500ml 鼻饲（ 80ml/h ） ? 记录： 12:00 从胃管内抽出少量（具体数值）草 绿色胃液， PH3 ，床头抬高 30 °，温开水 20ml 冲洗 胃管，遵医嘱予能全力 80ml/h 泵入 ? 气管插管 ? 10:20 患者呼吸 35 次 / 分， SPO2 90% ， HR 次 / 分 面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至 8 升 / 分经 面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。 ? 10:25 在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分 镇静下行经口气管插管，置入 7.5 号导管距门齿 23cm ，气囊充气 25cmH2O ，听诊两肺呼吸音对称， 予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数， 患者 SPO2 上升至 99% 。 ? 记录要点 ? 1. 出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率 ，血氧饱和度等 ? 2. 在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节 氧流量 ? 3. 气管插管时的准备：氧储备、镇静 ? 4. 气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确 认在位、固定 ? 5. 机械通气：模式、参数 ? 6. 效果评价 ? 除颤记录 ? 患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波 150 焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压， 2min 后观察心率转为窦性心律 85 次 / 分，可见室性 早搏 , 血压 mmHg ，胸前区局部皮肤正常无灼伤 。 ? 中心静脉穿刺置管 ? CVC 置管 : 患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静 脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度 16cm ，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。 ? PICC 置管 : 今局麻下行（）静脉 PICC 术，内 置 : cm, 外露 : cm. 测上臂围 cm ，穿刺点无菌 纱布覆盖外覆 HP 贴膜，现无明显渗血，弹力绷带 适当包扎，胸部摄片示 : 导管末端至第七胸椎水平， 发放健教手册及小处方，向患者讲解相关注意事 项。 ? PICC 置管护理记录 : ? PICC 接班写 : 患者 ** 肢 ** 静脉 PICC 管留置在位，局部无渗血 ，置入长度 **cm ，补液通畅（或封管中）。 ? 第二日 : 行 PICC 维护，局部清洁干燥，复测上臂围 cm, 协助 进行穿刺上臂湿热敷，每日两次，每次 30 分钟，指导抓握 拳活动。 输血记录 生物制品输注前 T 测量 血型、成分、量 ; 开始时间、滴速（先慢后快） ;15 分钟无不良反应调快滴速 ; 结束时间及有无不良反应 输血 : 今遵医嘱输入 型红细胞悬液（血浆） U( 毫升），调节滴速每分钟 20 滴，向患者讲解相关注意事项。 15 分钟 : 观察患者暂无不适反应，调节滴数 40 滴 / 分。 输血毕 : 患者输血毕，无不适反应。 ? 引流管带入 : ? 患者于 * 时 * 分由急诊轮椅入病房 **** ，带 入 ** 管路一根（ * 月 * 日于 ** 院置入），置 入 **cm ，固定在位，引流通畅，医嘱予以 保留 ** ，予宣教。 ? 单位：毫升（ ml ） ? 入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养 液等。 ? 静脉泵入药物速度要精确： ug/min 、 u/h 、 ug/kg/min 、 mg/min 、 ml/h 等 ? 记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 ? 出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 出入量记录 ? 记录方法： 1 、当日上午 7 ： 00 至次日上午 7 ： 00 为 24 小时。 24 小时出入总量由护土在 7 ： 00 用蓝黑墨水、碳素墨 水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，未满 24 小 时写明具体时数，如“16小时出入量总结”。时 间计算公式： 31- 医嘱时刻 2 、做好剩余液量的交接，以精确统计量。 出入量记录 ? 各种评估、测量内容（交接班） 皮肤：颜色、温度、有无破损、水肿等 管道：植入部位、深度、是否在位通畅 痰液、各种引流液色质量、尿量色、质、量 四肢肌力、肠鸣音 治疗、… … 上臂围（肘横纹上 10cm ）