孤独症筛查问卷电子版：csbs量表(印刷).pdf

婴幼儿沟通和象征性行为发展量表 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 填表时间 年 月 日 月龄： 月 天 早产：否、是（孕 周） 填表人与儿童的关系 对儿童情况：了解、不了解 父亲文化程度 母亲文化程度 父亲（母亲）姓名 联系电话 指导语：这是一份用来了解婴幼儿沟通和社会交流行为发展情况的调查表，可以筛查孩子在语言、 沟通行为和象征性游戏的发育是否存在问题。 该表由 6 个月至 24 个月龄孩子的父母或直接照顾者填写。 请仔细阅读每一个题目，按照你孩子的实际情况回答，将每题之后最适合或最接近你孩子情况的选择 圈起来。每个问题都要回答。由于不同年龄孩子发育水平不同，所以，并不是你孩子这个年龄的儿童 都能通过以下所有问题。另外，这次评价的结果只是反映孩子目前的状况，不是对以后的预测性评价。 评价结果正常的孩子最好在 3 个月以后复评，结果可疑或异常的孩子需要转诊到区妇幼保健院复评。 1. 你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、 什么时候你的孩子情绪低落吗？, 0 从不 1 有时 2 通常 2. 当你的孩子在玩玩具时， 他会不会注意到你有没有在看着他？ ,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 3. 你的孩子会对着你微笑或大笑吗 ？,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 4. 当你用眼睛看着并用手指指向房间另一边的玩具时，你的孩子也 会跟着看过去吗？ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 5. 你的孩子会让你知道他需要帮助，或者用各种方式告诉你他想要拿 一个他无法触及到的东西吗？ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 6. 当你没有注意你的孩子时， 他会想办法去吸引你的注意吗？ ,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 7. 你的孩子会做一些事情只是为了惹你发笑吗？ ,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 8. 你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗？（注意：只是让 你去看看这东西， 而不是让你对这个东西做什么事） ,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 9. 你的孩子会捡起东西并把它拿给你吗？ ,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 10. 你的孩子会向你展示物品吗？ ( 注意：是展示给你看而不是把东 西交给你 ) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 11. 你的孩子会向别人挥手打招呼吗？ ,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 12. 你的孩子会用手指指东西吗？ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 13. 你的孩子会以点头的方式来表示“是的”或“要”吗？ ,,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 （接反面） 1 14. 你的孩子会用声音或者语言来获得他人的注意或帮助吗？ ,,,,,,, 0 从不 1 有时 2 通常 15. 你的孩子会发出一些双音节的音吗？ (