医疗器械首营企业审批表.pdf

器械首营企业审批表 编号： QXBG005 填表日期： 企业名称 器械生产企业□ 类别 拟供品种 器械经营企业□ 邮政编码 E-mial 传真 联系人 联系电话 企业名称 许可证号 许 负责人 生产（经 可 营）范围 证 有效期至 企业地址 发证机关 企业名称 注册证号 营 法人代表 经济性质 注册资金 业 经营范围 经营方式 执 照 企业地址 发证机关 有效期限 / □同意与该企业开展经营活动 □ 供应 不同意与该企业开展经营活动 部 意见 负责人： 年 月 日 实地考察结论： 质量 信誉 考察人： 年 月 日 □具有合法资格 □资料齐全 □同意作为合格供货方 □ 审核 不具有合法资格 □资料不齐全 □不同意作为合格供货方 意见 质量管理部负责人： 年 月 日 □同意作为合格供货方 审批 □不同意作为合格供货方 意见 主管副总经理： 年 月 日