学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10).docxVIP

附件 7： _________学校（幼儿园）学生个人健康档案登记表 班级： 班主任： 学 生 基 本 信 息 姓名 性别 民族 身份证 号码 父亲 姓名 母亲 姓名 单位 单位 籍贯 出生 年月 联系 电话 联系 电话 上学期间家庭住址 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □仍在治疗中 □血友病 □精神疾病 年 月 日 学 生 健 康 史 □甲亢 □输血史 □结核病 □哮喘病 □肝炎（甲、乙、丙、丁） □其它疾病名称 _______________ 新冠肺炎史： 年 月 日 □已痊愈 □有 □无 手术史： 年 月 日 □仍在治疗中 □已痊愈 药物过敏史或食物过敏史： 过敏药物及食物名称： 残障者部位及级别： 家长签名 一、本人离开永州后又返回永 州的出行史 寒 假 外 出 二、返校乘坐车辆的车次及座 位号（从外省市返永的学生） 及 健 三、本人是否与确诊病例或疑 似病例有接触 康 情 况 四、寒假健康情况 （有无咳嗽、 胸闷、发热等不适症状） 五、目前健康状况