生育津贴一次性生育补助金申领表.docxVIP

5 5，属于计划生育原因导致的产假加填( 11 )； 12 12）； 生育津贴(一次性生育补助金)申领表 申报单位：(盖章) 单位医保代码 单位名称 单位平均 缴费工资 元/月 申领人姓名 申领人 身份证号码 申领人 医保代码 配偶姓名 配偶单位或 户口所在地 医保编码(身份证 号码) 委托人姓名 委托人身份 证号码 委托人单位 分娩或中止 妊娠时间 胎次或终止 妊娠序次 是否难产 产假日期 年 月 日至年 月曰 法定产假 天数 相关材料审核 材料名称 签发单位 签发日期 审核结果 月 日 (1)准生证 (2)独生子女乂母光荣证 经办机 构人员 (3)男、女双方身份证 审核签 一 字 (4)