范例一化工业设甲级废(污)水专责人员及废污水处.docVIP

範例一：化工業【設甲級廢（污）水專責人員及廢﹙污﹚水處理設施】 水污染防治措施計畫及許可申請書 ﹙事業、指定地區或場所專用污水下水道系統專用﹚ 申請單位名稱： ○○股份有限公司 管制編號： （首次申請無管制編號者免填） 申請日期： ___93___ 年 ____3____ 月 ____30____ 日 壹、申請表 申請單位: ○○股份有限公司 管制編號 一、聯絡人姓名 李 ○ ○ 二、聯絡人電話 （ 02 ）2123-4567 # 123 三、聯絡人行動電話 ○○○○ - ○○○ - ○○○ 四、傳真電話 （ 02 ）2123-4568 五、聯絡人電子郵件地址 ○○○ @ email.○○○.org.tw 六、申請類別 ﹙可多重勾選﹚ ?水污染防治措施計畫 ?廢(污)水排放地面水體許可 □簡易排放許可 □回收使用 □貯留許可 □稀釋許可 □委託處理 □排放土壤許可證 ?新申請，□變更第 次，□展延第 次 ?新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第