中医问诊单(常规).pdfVIP

中 医 问 诊 单 问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别： 婚否： 工作： 身高： 体重： KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细） ： 答： 一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加 重？ 答： 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈 出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、 尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？ 答： 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后 主诉症状是否减轻？ 答 ： 七： 胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？ 答： 八： 是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答： 九： 睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨 齿？ 答： 十： 胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、 胀满等？ 答： 十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手 脚心烦热、沉重 疼痛、关节肿 痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。 答： 十二： （男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？ 答： 十三： （女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来 月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？ 白带有无异味？生育情况？ 答： 十四： 脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？ 答： 十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗 经过及中医治疗用药情况） 答： 十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答： 补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自 然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。