XXXXXXXX医院体外循环记录.docVIP

第 PAGE 1 页 上海市胸心外科临床质量控制中心制 版本:2009.08 XXXXXXXX医院体外循环记录 姓名 性别 年龄 岁 月 天 住院号 病区 床号 诊断 手术 身高 cm 体重 kg 体表面积 m2 心功能 级 血细胞压积 血泵类型 氧合器类型 管道类型 氧合器序列号: 灌注插管:主动脉 ;股动脉 ;腋动脉 ;其他________________________ 引流插管:上腔静脉 ;下腔静脉 ;右房-下腔 ;股静脉 ;其他______ 体外循环前检查项目 电源 口 ; 泵管松紧度调节 口 ; 药品库血核对 口 血泵运转情况 口 ; 泵管型号设置 口 ; 吸引管连接方向 口 备用摇把准备 口 ; 氧合器渗漏测试 口 ; 氧饱和度监测 口 水箱运转情况 口 ; 氧合器安装排气 口 ; 肝素化确认 口 供气管道情况 口 ; 排气孔开放 口 ; 转前核对管道 口 各项报警情况 口 ; 管道扎带加固 口 ; 签名：_______________ 体外循环方式 深低温 口; 中低温 口; 浅低温 口; 常温 口; 其他____________________ 停循环 口; 低流量 口; 上下半身分别灌注 口; 搏动灌注 口; 其他______ 心脑保护 心脏停搏液种类: 冷含血停搏液 口（晶:血 : ）; 晶体液灌注 口; HTK/UW液灌注 口; 并行循环不停跳 口; 其他____________ 心脏停搏液灌注总量: 顺灌 次 ml; 逆灌 次 ml; 桥灌 次 ml 心脏复苏情况: 自动复跳 口 ; 电击 次复跳 脑灌方式: 单侧 口; 双侧 口; 顺灌 口; 逆灌 口 脑灌时间 分 脑灌流量 ml/min（________ml/min/kg） 脑灌压力__________mmHg 停机后小结 体外循环总时间_____________分 升主动脉阻断/心脏缺血时间_____________分 后并行时间_________________分 转流意外:_______________________________ 转流小结： (注: 确认 ? ; 否认 × ; 取消 / ; 除去 －) 灌注师/记录者 日期__________ 时间 转前 开始 分 转流进程 MAP mmHg 体外前放血 CVP mmHg ________ml 血泵流量 L/min 体外中尿量 气体流量 L/min ________ml 氧气浓度 % 机血回输 SvO2 % ________ml HCT % ACT 秒 超 滤 鼻咽温度 ℃ 常规 口 膀胱温度 ℃ 改良 口 PH 平衡 口 PO2 mmHg 总量____ml PCO2 mmHg 时间____分 BE K＋ mmol/L 输血反应 Ca2＋ mmol/L 未输血 口 乳酸 mmol/L 有 口 胶渗压 Osm 无 口 人工晶体 ml 人工胶体 ml 参考公式 少浆血 U 体表面积 血浆 ml 成人：BSA(m2)=0.0061×(身高cm)+0.0128× (体重kg)-0.1529 婴幼儿：BSA(m2)=0.035×(体重kg)+0.1 白蛋白 g 5%NaHCO3 ml 20%甘露醇 ml 肝素 mg 甲强龙/DX mg 10%KCL ml 25%MgSO4 ml 备 注