董事声明及承诺书(上交所版).pdfVIP

董事声明及承诺书 第一部分 声明 一、基本情况 1.上市公司名称： 2.上市公司股票简称： 股票代码 ： 3.本人姓名： 职务： 4.别名： 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.国籍： 9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）： 10.专业资格（如适用）： 11.身份证号码 ： 12.护照号码（如适用）： 13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码 ： 配偶： 父母： 年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作经历： 二、是否有配偶、父母、年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及 其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 三、是否在其他公司任职？ 是□ 否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在 公司任职的情况。 四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法 院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到 仍然有效的法院判决、裁定所限制？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业 的董事或者厂长、经理，并对 公司、企业破产负有个人责任？ 是□ 否□ 如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。 六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、 企业的法定代表人，并负有个人责任？ 是□ 否□ 如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。 七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会 主义市场经济秩序被判处刑罚？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》 和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规 章而受到行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门 规章和其他规范性文件规定的不得担任公司董事的其他情形？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、法规而受到刑事、 行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规 定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反 《上海证券交易所股票上市规则》或《深圳证券交易所股票上市规则》而 受到惩戒？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票 及其衍生品种？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项 以外的其他利益？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十四、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认 可的证券业务培训？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，就公司向股东和社 会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当 披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益， 或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责 任人员，将被追究刑事责任？ 是□ 否□