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室性早搏的定位诊断【心电图脑电图讨论版】 室性早搏(Ventricular premature beat,VPB,又称室性期前收缩(ventricular extrasystole、室性过早收缩(ventircular premature contraction,VPC等,然而,室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏,称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波,为肌性室性早搏;V前有H波,H-V间期缩短者,为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类: (1、室间隔早搏 (2、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等 (3、右束支性早搏 (4、左束支性早搏 (5、左前分支性早搏 (6、左后分支性阻搏 (7、左室肌性早搏 (8、心室前壁早搏 (9、心室后壁早搏(见表—1 表—1 室性早搏定位诊断: ——————————————————————————————————————— I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似LBBB 下部下下上类似LBBB 右束支上上下上呈L BBB 左束支主干上上上上呈 RBBB 左前分支上下上上RBBB+LPH 左左后分支下上上上RBBB+LAH 前壁下下 室后壁上上 侧壁上下 室间隔与窦性QRS—T波形大同小异 ———————————————————————————————————————注:上:指QRS主波向上下:指QRS主波向下 现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下: 一、室间隔早搏 早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 (一心电图特征 1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常, 而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异,QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、预激综合征、室性心律等,并发的室性早搏波形反呈“正常化”。 (二发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后,就可迅速到达左右束支,引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同,故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时,下传的QRS—T 波形宽大畸形;而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极,而产生波形“正常化”的室性早搏。 (三心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准,不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据:①基本心律室内传导正常时,室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。 ②基本心律有室内传导异常时,下传QRS宽大畸形,而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。 (四鉴别诊断 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2 表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别————————————————————————————————————鉴别要点室间隔早搏交界性早搏———————————————————————————————————— 1、异位QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同 ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形 2、逆Pˉ 多无,如有则位于QRS之后,可有,Pˉ位于QRS之前, R--Pˉ120ms Pˉ—R120ms 3、异位QRS—T 小大 易变性 4、室性融合波可有少见—————————————————————————————————————(五临床意义 室间隔早搏的发生率较低,仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小,即使是频发的也多无明显症状。 二.右束支性早搏 早搏起自右束支,表现为左束支传导阻滞图形。 (一心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形:①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波;V1、V2呈QS或rS型,其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者, QRS时间可小于120ms,发自远端者,QRS时间≥120ms。 (二发生机制 右束支发出的早搏激动,具有双向传导性能:一方面循右束支下传,最先引起右束支及右 室除极,起始QRS向量向右向前;另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极,因左束支除极较晚,最大QRS向量指向后方,整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型,QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧,形成单向宽大R波形,呈左束支传导阻滞图形。 (三心电图诊断 诊断依据:①室性早搏呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。 (四临床意义 右束支性早搏发生率占21.54