2016年上半年病历质量的分析总结与改进措施.docVIP

PAGE 精品文档 上半年病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。　　　??? 1? 存在的主要病历缺陷 （1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 （2）既往史、个人史、家族史、 月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 （3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。 （4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等