临终关怀模版PPT版.pptxVIP

学 海 无 涯 南充国慈医院 临终关怀知情同意书患者姓名 张培义性别 男年龄 70病历号 2765尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 张培义 现在自愿来我院 内二 科 住院进行临终关怀治疗。目前诊断为 1，肝癌晚期 2，肝功衰竭，3、肺部感染，4、电解质紊乱 ，5，急低血小板症，6、肾功衰竭？ 患者患病以来已在院外经过反复治疗，诊断明确，目前已经无任何治 愈好转的可能，患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现 以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肝性脑病，严重心律失常、心功 能衰竭、心肌梗死、；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、 脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6、电解质紊乱；7.猝死；8.肾功能衰竭。9、 其他。建议上级医院治疗，患者家属要求在我院进行临终关怀性治疗，后 果自负。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，根据我国法律规定以及单位 的规章制度，医师提前征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者提 供以下治疗方案（同意划√，不同意划×）：1、药物等无创抢救。2、包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、胸外心脏按压、安装临 时起搏器等有创措施。3、放弃抢救。我们的患病家人目前的病情危重、可能出现的风险和后果的严重性医 护人员已经向我们详细告知。我了解后