中医病案学易思版.pptVIP

抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由 参加抢救的经治医师在抢救结束后 6 小时内完成。 内容： 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应 具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上人 员审核签名。 转科记录 ? 转科记录 ：患者住院期间需要转科时，经转入科室医 师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分 别书写的记录，包括转出记录和转入记录 ? 内容 ： ? 入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄； 主诉。 ? 入院情况；入院诊断 ? 诊治经过；目前情况 ? 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 ? 医师签名 阶段小结 ? 阶段小结： 患者住院期间时间较长，由经治医师每月 所作病情及诊疗情况的总结。 ? 内容 ： ? 小结日期 ? 患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉； ? 入院情况；入院诊断； ? 诊治经过；目前诊断；目前情况； ? 诊疗计划； ? 医师签名 会诊记录 ? 包括申请会诊记录和会诊记录。 ? 申请会诊记录： ? 简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目 的，申请会诊的科室和医师。 ? 会诊记录： ? 会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。 疑难病例讨论记录 / 死亡病例讨论记录 ? 内容 ： ? 讨论日期 ? 地点 ? 主持人： ? 参加人员姓名、专业技术职称 ? 讨论意见 ? 记录医师签名 出